理賠案例：普通咳嗽住院，社保報銷比例竟然只有40%多最近處理了一樁少兒醫療理賠案例，拿來給大家分享一下。這個案件最讓我印象深刻的，不是理賠有多復雜，而是社保報銷比例，實在低得讓我驚掉了下吧。客戶理賠案由：客戶的孩子3月份，因反復咳嗽，入院治

理賠案例：普通咳嗽住院，社保報銷比例竟然只有40%多

最近處理了一樁少兒醫療理賠案例，拿來給大家分享一下。

這個案件最讓我印象深刻的，不是理賠有多復雜，而是社保報銷比例，實在低得讓我驚掉了下吧。

客戶理賠案由：客戶的孩子3月份，因反復咳嗽，入院治療，入院診斷為呼吸道感染，需要住院觀察，結果這一住院就9天，期間累計住院花費8519元。按普通人理解，孩子有社保，至少社保應該能報銷個五六千。

然而出院一結賬發現，醫保報銷低得可憐，只報銷了3526元，報銷比例只有40%左右，自己自費：4942元，占比接近60%。如下圖：

8500元的住院費用，社保只報銷了3500左右

我也沒想到社保報銷比例竟然這么低，于是好奇的我，把客戶的醫療賬單拿來研究了一下，還真就只能報銷了這么一點。

下面二師兄簡單分析一下客戶的社保報銷情況。

要想明白客戶為啥報銷這么低，我們先要了解一下社保醫療的報銷規則。簡單概括就是四句話：

1、上有封頂線：醫保并不是無限制報銷，一般報銷到20-30萬就不能再報銷了，大城市額度會更高一些。

2、下有起付線：起付線以下金額是不能報銷的，根據城市不同，起付線門檻在300-3000之間，

3、比例有自付：社保報銷不是全額報銷，社保用藥分甲、乙、丙三類，甲類藥報銷比例在80%-100%，乙類藥報銷比例在60%-70%，丙類藥需要全部自費。社保報銷比例之外的，就是比例自付部分，這一塊也是要自己掏錢的。

4、自費靠自己。就是上面所說的丙類藥，需要自己全部自費。

根據這張圖，我們來結合客戶案例具體講解。

1、起付線：1500元。醫保都是有起付線，起付線以上的才能報。

2、比例自付：2246.86元。醫保報銷分甲、乙、丙三類，甲類報銷比例80%-100%，乙類報銷比例60%-70%，丙類需要全部自費。社保報銷后剩下的叫做比例自付部分。

3、自費部分：1195.88元。丙類藥不在社保報銷范圍之內，需要全部自費。

所以，綜合以上三部分累計，一共4942元，需要自己全部自費。

說實話，這醫保報銷比例，實在是無力吐槽了。不過萬幸的是：客戶自費的這部分錢的錢，可以通過客戶投保的商業醫療險，全額報銷。

商業醫療險理賠，提交資料，三天時間，理賠款到賬

于是，整理好客戶的住院資料之后，我著手協助客戶進行理賠，

客戶當時投保的產品是安盛天平卓越馨選醫療險。

保障內容：15萬住院醫療+15萬重疾住院醫療，0免賠額，社保報銷后剩余醫療部分全額報銷，一年的保費大概是700多元。

整個理賠過程如下：

1.關注保險公眾號關注“安盛天平保險”官微，線上填寫理賠申請。

2.整理并上傳理賠資料住院記錄、出院小結、費用清單、發票收據等，全部整理好，并線上提交電子資料。

3.等待理賠資料提交完畢，等待保險公司結案。

4.寄送紙質材料一天后，保險公司發來短信，因理賠金額過高，要求寄送紙質理賠資料。

5.寄送理賠資料理賠資料寄出，保險公司收到資料后，隔天就安排理賠結案

6.收到理賠款客戶收到理賠款，自費部分的4942元全部通過保險公司報銷。

整個理賠過程中，客戶雖然遠在青海，但二師兄在線上全程跟進指導理賠申請，而且，安盛的理賠時效非常快，資料收到后，第二天就打款結案了，客戶的理賠體驗非常棒。

所以，借這個案例，還是要跟家長提個醒，給孩子配置住院醫療保險，非常重要。因為孩子生病住院，是大概率事件。哪怕普通的住院，花費少則幾千，多則上萬。雖說對于一般家庭，不至于傷筋動骨，但也相當肉疼了。這時候，一年花個700-800元，買個住院醫療險，可以很好地解決這個問題。