劉女士3年前出現(xiàn)不明原因關(guān)節(jié)腫痛，但當(dāng)時(shí)并沒(méi)有去醫(yī)院診治，逐漸發(fā)展為雙手、雙足、雙腕多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛，這才去風(fēng)濕免疫科就醫(yī)，被診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。在接受了一段時(shí)間的抗風(fēng)濕治療后，劉女士的關(guān)節(jié)癥狀得到了緩解，但卻出現(xiàn)了惡心、嘔吐、掉頭發(fā)等

劉女士3年前出現(xiàn)不明原因關(guān)節(jié)腫痛，但當(dāng)時(shí)并沒(méi)有去醫(yī)院診治，逐漸發(fā)展為雙手、雙足、雙腕多關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性腫痛，這才去風(fēng)濕免疫科就醫(yī)，被診斷為“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。在接受了一段時(shí)間的抗風(fēng)濕治療后，劉女士的關(guān)節(jié)癥狀得到了緩解，但卻出現(xiàn)了惡心、嘔吐、掉頭發(fā)等不良反應(yīng)。在查看藥物說(shuō)明書(shū)后，劉女士的丈夫似乎找到了原因，她服用的藥物中有一種叫甲氨蝶呤，說(shuō)明書(shū)上竟然寫(xiě)著抗腫瘤藥物！

抗腫瘤藥物能用于抗風(fēng)濕治療？和劉女士有同樣疑惑的患者很多，一方面擔(dān)心抗腫瘤藥是否有抗風(fēng)濕效果，另一方面擔(dān)心甲氨蝶呤會(huì)不會(huì)損害身體。有些聯(lián)想豐富的患者，則篤定類(lèi)風(fēng)濕和癌癥一樣可怕，不然怎么會(huì)用抗癌藥？或者懷疑是不是醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)了藥、亂開(kāi)藥？本文就告訴大家這些問(wèn)題的答案！

甲氨蝶呤常用于哪些疾病的治療？

甲氨蝶呤（MTX）又稱(chēng)為氨甲蝶呤，屬抗葉酸代謝產(chǎn)物，在20世紀(jì)40年代，甲氨蝶呤就已經(jīng)用于兒童白血病的治療，到了50年代又用于銀屑病的治療，之后就主要用于腫瘤的治療。

甲氨蝶呤為何能用于治療腫瘤呢？

甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，可以抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能還原為有生理活性的四氫葉酸，而四氫葉酸則是體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，從而使DNA的生物合成受到抑制。而惡性腫瘤是細(xì)胞不受控制的惡性增殖所致，甲氨蝶呤通過(guò)抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成，就可以抑制DNA的生物合成，讓細(xì)胞不能進(jìn)行擴(kuò)增，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與繁殖。

甲氨蝶呤為何又能用來(lái)抗風(fēng)濕治療？

甲氨蝶呤用于風(fēng)濕病的治療，是從上個(gè)世紀(jì)70年代開(kāi)始的。

風(fēng)濕病與腫瘤病其實(shí)有一個(gè)相同點(diǎn)，就是都存在異常的細(xì)胞增殖現(xiàn)象。以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為主的風(fēng)濕?。ㄟ€包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病關(guān)節(jié)炎等），淋巴細(xì)胞不受控制的增殖是發(fā)病的重要原因。對(duì)于風(fēng)濕病，甲氨蝶呤在抑制二氫葉酸還原酶而降低四氫葉酸的形成并阻斷DNA 的合成時(shí)，也能有效抑制滑膜細(xì)胞及免疫炎性細(xì)胞的增殖，這就實(shí)現(xiàn)了免疫抑制、抗炎、抗風(fēng)濕的作用。

所以，甲氨蝶呤用于抗風(fēng)濕不是醫(yī)生用錯(cuò)了藥，而是甲氨蝶呤真的可以抗風(fēng)濕！時(shí)至今日，甲氨蝶呤在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他風(fēng)濕病的治療中占有重要地位，具體原因請(qǐng)往下看。

為什么甲氨蝶呤是抗風(fēng)濕的首選藥？

有些患者對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎認(rèn)知有誤，認(rèn)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就是關(guān)節(jié)痛，治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎就是止痛，只有關(guān)節(jié)不痛，病情也就沒(méi)什么好擔(dān)心的了，是這樣嗎？

當(dāng)然不是。如果僅僅通過(guò)非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素乃至某些植物藥制劑來(lái)消除關(guān)節(jié)腫痛，是不夠的，因?yàn)槟壳暗难芯孔C明，關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)破壞由不同的信號(hào)通路在控制，也就是說(shuō)，即便關(guān)節(jié)沒(méi)有腫痛，但內(nèi)部的滑膜炎癥、滑膜增生、軟骨破壞及骨侵蝕等病變還是可能在進(jìn)行中，這就解釋了，為何有些患者服藥后關(guān)節(jié)明明不腫不痛，但沒(méi)過(guò)多久關(guān)節(jié)畸形還是出現(xiàn)。

針對(duì)這種情況，我們還需抗風(fēng)濕治療！

抗風(fēng)濕的藥物（DMARDs）主要分為四類(lèi)，分類(lèi)及代表藥物如下：

• 傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）——甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SSZ)、來(lái)氟米特(LEF)、艾拉莫德(IGU)等。
• 靶向合成DMARDs（tsDMARDs）——JAK抑制劑（托法替布等）等。
• 生物原研DMARDs（boDMARDs）——腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑（依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗等）、IL-6受體拮抗劑（托珠單抗等）、共刺激信號(hào)調(diào)節(jié)劑阿巴西普等。
• 生物類(lèi)似藥（bsDMARDs）——益賽普、安佰諾、強(qiáng)克等。

幾種抗風(fēng)濕藥的特點(diǎn)和區(qū)別，趙醫(yī)生后面專(zhuān)門(mén)寫(xiě)文章介紹，今天主要看甲氨蝶呤。在眾多抗風(fēng)濕藥中，要問(wèn)哪一種使用率最高，答案中一定少不了甲氨蝶呤。甲氨蝶呤是目前國(guó)內(nèi)外治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物之一！

甲氨蝶呤為何能成為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者抗風(fēng)濕的首選藥？

答案體現(xiàn)在三個(gè)方面：

• 第一個(gè)方面是療效，甲氨蝶呤有直接的抗炎作用，并具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，口服吸收快，治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效確切；
• 第二個(gè)方面是安全性，甲氨蝶呤小劑量使用很少引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用安全性有一定保證；
• 第三個(gè)方面是經(jīng)濟(jì)性，甲氨蝶呤的價(jià)格十分便宜，長(zhǎng)期用藥給患者家庭帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對(duì)較小。

甲氨蝶呤的安全性如何？患者該如何正確用藥？

甲氨蝶呤小劑量使用很少引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，這句話(huà)里面有兩個(gè)隱藏意思：①很少引起不良反應(yīng)不等于沒(méi)有不良反應(yīng)；②如果不是小劑量，那就可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

先來(lái)看甲氨蝶呤有哪些不良反應(yīng)！甲氨蝶呤的不良反應(yīng)主要包括：

• 胃腸道反應(yīng)——小劑量長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤者，約有50%幾率發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等，大多數(shù)癥狀較輕且短暫，不需要改變或中斷治療。
• 骨髓抑制——甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板降低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全血細(xì)胞水平降低。
• 肝毒性——甲氨蝶呤可導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，少數(shù)患者血清膽紅素升高，損傷肝臟。
• 黏膜潰瘍——如口腔潰瘍，發(fā)生率較高，多數(shù)比較輕微，但隨血藥濃度的增加反應(yīng)也會(huì)更明顯。
• 其他——甲氨蝶呤還可導(dǎo)致脫發(fā)、肺炎、腎損害、皮疹、生殖功能減退、誘發(fā)感染等不良反應(yīng)。

總體而言，小劑量應(yīng)用甲氨蝶呤造成的不良反應(yīng)是短暫、輕微的，而且大多在停藥后可以逐漸恢復(fù)。重點(diǎn)要注意肝毒性，長(zhǎng)期使用甲氨蝶呤，部分患者可出現(xiàn)中度的肝纖維化，對(duì)于既往有肝炎病史或酗酒者更容易發(fā)生肝損傷，不過(guò)肝硬化較少見(jiàn)。

使用甲氨蝶呤的方法一定要正確，主要體現(xiàn)在劑量和禁忌癥上。

甲氨蝶呤在抗腫瘤和抗風(fēng)濕上劑量差異非常大，相差5~10倍。在治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎時(shí)，甲氨蝶呤主要采用小劑量脈沖式給藥，即每周一次，用藥7.5mg~15mg，可一次口服，也可靜脈注射或肌內(nèi)注射，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：不是每天服用。也有學(xué)者建議，從每周2.5~5mg開(kāi)始，逐漸加量至每周15mg，最大劑量不能超過(guò)30mg！

要注意以下幾個(gè)方面的事項(xiàng)：

• 停藥反復(fù)——甲氨蝶呤通常用藥4~6周內(nèi)才起效，在慢作用抗風(fēng)濕藥中不算慢，但停藥后反復(fù)快，一般在停藥2周以?xún)?nèi)病情又會(huì)復(fù)發(fā)，因此建議在病情控制后應(yīng)維持使用，目前認(rèn)為可持續(xù)應(yīng)用5~6年以上。
• 禁忌癥——對(duì)嚴(yán)重肝腎損傷、酗酒或藥物濫用、已有骨髓抑制、乙肝或丙肝病毒感染活動(dòng)期的患者，應(yīng)該盡量避免使用甲氨蝶呤。因?yàn)闀?huì)增加自然流產(chǎn)率和胎兒先天畸形率，孕前或孕中的女性患者應(yīng)避免使用甲氨蝶呤。
• 不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)——長(zhǎng)期服用甲氨蝶呤的患者，要定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等，初始用藥時(shí)建議兩周一次，穩(wěn)定后則逐漸增長(zhǎng)為1月、3月一次。如果口腔潰瘍頻繁發(fā)生，也要及時(shí)就醫(yī)，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的感染。
• 補(bǔ)充葉酸——葉酸（每日5mg）可減低甲氨蝶呤引起的口腔黏膜損害的發(fā)生率。
• 療效不佳——在存在甲氨蝶呤禁忌或使用甲氨蝶呤效果不佳時(shí)，患者可考慮單用來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶等其他抗風(fēng)濕藥。

總結(jié)

甲氨蝶呤既是抗腫瘤藥，也是抗風(fēng)濕藥，患者不要出現(xiàn)“說(shuō)明書(shū)恐慌”。甲氨蝶呤的安全性相對(duì)較好，但也不能不防，一方面要注意用藥正確，尤其是劑量方面，另一方面要做好不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就醫(yī)。另外，甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎效果好，但不是萬(wàn)能的，如果用藥兩個(gè)月以上效果還不好，要考慮更換藥物，而且，在抗風(fēng)濕的同時(shí)要堅(jiān)持好止痛治療、功能鍛煉、飲食治療等聯(lián)合治療，才能有效控制病情、遠(yuǎn)離畸形！