開(kāi)欄語(yǔ)《呼吸界》直播節(jié)目「與名醫(yī)對(duì)話」邀請(qǐng)中日醫(yī)院呼吸中心常務(wù)副主任曹彬、主治醫(yī)師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過(guò)程中，曹彬主任用許多臨床真實(shí)案例對(duì)行業(yè)內(nèi)濫用抗菌藥物的誤區(qū)和亂象進(jìn)行深入分析。他的痛心疾首、深切擔(dān)憂引起了在線同行的熱議和

開(kāi)欄語(yǔ)

《呼吸界》直播節(jié)目「與名醫(yī)對(duì)話」邀請(qǐng)中日醫(yī)院呼吸中心常務(wù)副主任曹彬、主治醫(yī)師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過(guò)程中，曹彬主任用許多臨床真實(shí)案例對(duì)行業(yè)內(nèi)濫用抗菌藥物的誤區(qū)和亂象進(jìn)行深入分析。他的痛心疾首、深切擔(dān)憂引起了在線同行的熱議和思考，我們?cè)诤笈_(tái)留言區(qū)看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問(wèn)題之嚴(yán)重已成為業(yè)內(nèi)共識(shí)。為此，《呼吸界》將推出「抗菌藥物誤區(qū)談」系列專欄，把直播中的滿滿干貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續(xù)邀請(qǐng)呼吸、感染、檢驗(yàn)、藥學(xué)等專業(yè)專家就抗菌藥物如何正確使用展開(kāi)討論。大家可在留言區(qū)踴躍發(fā)表看法，積極參與并分享。

提到目前抗菌藥物使用存在的諸多問(wèn)題和建議，其實(shí)遠(yuǎn)不只是基層，我們所接觸到的一些教學(xué)醫(yī)院和三級(jí)甲等醫(yī)院也存在抗菌藥物使用方面的不足。我們分享一家大型教學(xué)醫(yī)院的查房病例，請(qǐng)大家討論，也對(duì)這些疑問(wèn)及相關(guān)思考做簡(jiǎn)單的介紹解讀。

經(jīng)典病例

22歲女性患者，「間斷發(fā)熱11天，咳嗽咳痰4天」入院。一月前曾在某醫(yī)院行雙眼皮切割手術(shù)，之后出現(xiàn)了發(fā)燒。

其他情況：查體：胸骨左緣2.3肋間可聞及連續(xù)性雜音；查血常規(guī)：WBC 11.79*10^9/L，NE 87%，Hb 97g/L；降鈣素原 0.73ng/mL，CRP 128mg/L；心臟超聲：先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，左向右分流，主肺動(dòng)脈內(nèi)團(tuán)塊樣回聲，贅生物可能。

肺部也符合播散性的肺膿腫表現(xiàn)，雙肺多發(fā)的結(jié)節(jié)團(tuán)塊，肺野外帶膿毒性肺栓塞表現(xiàn)，所以這個(gè)病人「感染性心內(nèi)膜炎」的診斷非常清楚，接下來(lái)主要是治療的問(wèn)題。

這家醫(yī)院很快拿到了病原學(xué)結(jié)果，血培養(yǎng)結(jié)果是金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果如下，那我們?cè)撛鯓舆x擇抗菌藥物？

金黃色葡萄球菌是感染性心內(nèi)膜炎非常重要的病原體。病人藥敏結(jié)果顯示金黃葡萄球菌，苯唑西林敏感，頭孢西丁篩選試驗(yàn)陰性，因此判定為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）。

但該醫(yī)院抗感染治療方案為：利奈唑胺2周（其中莫西沙星+利奈唑胺+美羅培南1周）手術(shù)治療后繼續(xù)抗感染選擇莫西沙星+美羅培南1周后出院。

試問(wèn)這家醫(yī)院為什么選擇如此任性的治療方案？而且患者手術(shù)以后還繼續(xù)選擇莫西沙星聯(lián)合美羅培南？

我想，只要是對(duì)微生物學(xué)知識(shí)比較感興趣的大夫都會(huì)知道，這是革蘭陽(yáng)性球菌、是金黃色葡萄球菌，而且既然金黃色葡萄球菌是甲氧西林敏感的，最好的藥物就是苯唑西林，其次最好的替代藥物是一代頭孢菌素，而不是碳青霉烯類的藥物、不是利奈唑胺，更不是喹諾酮類藥物，更加不可理喻的就是三個(gè)都不應(yīng)該使用的藥物聯(lián)合使用！

放棄了最好的藥物，選擇了價(jià)格昂貴的、效果不好的藥物。這還是一家大醫(yī)院拿出來(lái)的供全國(guó)討論的病例，非常值得我們?nèi)ド钊胨伎肌?/p>

細(xì)菌耐藥已成為全球焦點(diǎn)：今天不行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用

有一個(gè)驚人的數(shù)字，到2050年，全球死于耐藥細(xì)菌的人數(shù)將達(dá)到1000萬(wàn)，其中亞洲為400多萬(wàn)，而中國(guó)作為亞洲乃至世界大國(guó)，我國(guó)細(xì)菌耐藥造成的死亡人數(shù)在全球占有非常高的比例。

和環(huán)境問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題一樣，細(xì)菌耐藥如今已經(jīng)成為全球非常關(guān)注的問(wèn)題，在2016年G20峰會(huì)上還就該問(wèn)題引起了熱烈討論，有一個(gè)英文詞叫ESKAPE。ESKAPE的意思是「我們可以逃脫」，但是事實(shí)上，我們?cè)诿鎸?duì)細(xì)菌耐藥的時(shí)候，幾乎沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生、沒(méi)有一家醫(yī)院、甚至沒(méi)有一個(gè)住院的病人能夠安全地逃脫。

ESKAPE是幾個(gè)重要耐藥細(xì)菌的英文詞的首字母縮寫(xiě)，包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌，還有其他一些腸桿菌科的細(xì)菌。而這些恰恰是臨床醫(yī)生最常遇到，而且也是最頑固的耐藥細(xì)菌。

2011年，世界衛(wèi)生組織制定的世界衛(wèi)生日的主題就是抵御耐藥細(xì)菌。當(dāng)時(shí)特別強(qiáng)調(diào)了一句話：「我們今天不采取行動(dòng)，明天將面臨無(wú)藥可用的局面」，時(shí)至今日，這句話仍舊有它的意義。

這個(gè)柱狀圖代表的意思是隨著時(shí)間的推移，我們的細(xì)菌耐藥越來(lái)越嚴(yán)重，但是我們可以使用的、即將上市的、新的抗菌藥物數(shù)量卻越來(lái)越少。面臨這樣迫切的供求矛盾，現(xiàn)在細(xì)菌耐藥已成為全球焦點(diǎn)的重要問(wèn)題。

抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥之間的關(guān)系非常直接，濫用不僅只在醫(yī)院

很多科學(xué)研究都告訴我們「抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥之間的關(guān)系非常直接」這個(gè)道理。其實(shí)抗菌藥物濫用不僅僅是在醫(yī)院，甚至在醫(yī)院以外的各個(gè)行業(yè)，包括蓄牧業(yè)、養(yǎng)魚(yú)業(yè)、養(yǎng)禽業(yè)……都在大量使用抗菌藥物。

現(xiàn)在，我們面對(duì)碳青霉烯耐藥的腸桿菌科治療的時(shí)候，最后一道防線可以說(shuō)是粘菌素。粘菌素2018年上半年才剛剛在中國(guó)上市、剛剛才可以在病人身上應(yīng)用，但事實(shí)上，粘菌素在中國(guó)的畜牧業(yè)中已經(jīng)使用很多年了。對(duì)粘菌素耐藥的細(xì)菌最早最早出現(xiàn)在養(yǎng)殖業(yè)、畜牧業(yè)中。這導(dǎo)致了抗菌藥濫用、細(xì)菌耐藥，并且造成了耐藥細(xì)菌的廣泛傳播。

特別是在醫(yī)院環(huán)境中，很多住院病人年齡大、基礎(chǔ)病較多、免疫功能有缺陷。在這樣的環(huán)境中，如果感控措施不當(dāng)?shù)那闆r下，住院病人很容易被在醫(yī)院傳播的耐藥細(xì)菌感染，感染以后患者的病死率非常高。

我們做過(guò)調(diào)查顯示，血流感染碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）病死率是40%，然而它引起的下呼吸道感染的病死率超過(guò)40%，這個(gè)數(shù)字非常使人震驚。

遏制細(xì)菌耐藥，權(quán)威部門(mén)的新行動(dòng)和新總結(jié)揭示了啥？

我國(guó)在抗菌藥物合理應(yīng)用方面做了大量工作。2011年開(kāi)始至今，前國(guó)家衛(wèi)生部，現(xiàn)衛(wèi)健委開(kāi)始對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用展開(kāi)專項(xiàng)整治，陸續(xù)發(fā)布了一系列文件頒布相關(guān)政策，目的在于提高臨床醫(yī)生、臨床藥師使用抗菌藥物的能力，提高感染性疾病的病原學(xué)診斷能力，抑制不合理的抗菌藥物的使用。

從全國(guó)范圍來(lái)看，住院患者的抗菌藥物使用率從2011年之前的67%一直降到最近一兩年的40%；手術(shù)抗生素預(yù)防使用從97%降低到百分之59%；I類切口抗菌藥物使用使用率到目前為止不足50%。越來(lái)越多的外科醫(yī)生在面對(duì)I類切口（比如甲狀腺手術(shù)等「干凈」的手術(shù)）時(shí)，可以不使用抗菌藥物做預(yù)防，而患者也不會(huì)發(fā)生術(shù)后感染，這是一個(gè)非常重要的進(jìn)步。另外，使用強(qiáng)度有所下降、門(mén)診抗菌藥的使用率也有所下降。

碳青霉烯已經(jīng)不堪重負(fù)，無(wú)法再成為最后一道防線

雖然以上都是在往好的方向發(fā)展，但「重要特殊耐藥細(xì)菌的檢出率上升」的變化有些出人意料，不得不引起我們的高度重視。特別是碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）；碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌（CRAB、CRPA）持續(xù)處在高水平。

最近十年，CRE的分離率呈明顯的上升趨勢(shì)，平均大約為7%～8%左右，這個(gè)數(shù)字和中日醫(yī)院分離的數(shù)字是基本相當(dāng)?shù)模行┽t(yī)院CRE已經(jīng)高達(dá)20%，在部分ICU里甚至超過(guò)了20%！ CRE是碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，其中包括肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌等。

如果我們把其中最重要的一個(gè)細(xì)菌拿出來(lái)看的話，就是碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌，我們可以看到它的分離率在所有的CRE當(dāng)中是最高的。2017年，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯中兩個(gè)最有代表性的藥物，一個(gè)是亞胺培南，一個(gè)是美羅培南，它們的耐藥率都超過(guò)了20%。

以前很多醫(yī)生都把碳青霉烯做為治療重癥感染的最后一道防線，但現(xiàn)在可以不客氣地講，很多耐藥細(xì)菌感染，碳青霉烯已經(jīng)不堪重負(fù)，它已經(jīng)不能夠成為我們可以依靠的最后一道防線了！問(wèn)題就出在高水平的耐藥上。最小抑菌濃度（MIC）遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于16、32、64ug/ml。也就是說(shuō)，我們常規(guī)的、治療劑量的碳青霉烯，無(wú)論怎么給藥，包括分次給藥、還是24小時(shí)持續(xù)滴注、還是增加每日給藥劑量，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法克服這么高的MIC，克服肺炎克雷伯菌耐藥的程度。

另外一個(gè)問(wèn)題，隨著全國(guó)抗菌藥物的合理使用和管理，無(wú)論是門(mén)診抗生素的使用，還是住院抗生素使用，還是手術(shù)預(yù)防抗生素的使用，似乎使用強(qiáng)度都有所下降。但是碳青霉烯的使用強(qiáng)度不降反升，而且升高幅度非常大。而且不僅僅是一個(gè)品種，所有的碳青霉烯，包括亞胺培南、美羅培南、比阿培南，還有帕尼培南的使用量都在增加。

碳青霉烯類使用量的增多已經(jīng)引起了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的高度重視，最近兩年在重要的抗菌藥物管控當(dāng)中，我們要重點(diǎn)關(guān)注的就是碳青霉烯類藥物的合理使用。

我們經(jīng)常抱怨沒(méi)有病原學(xué)結(jié)果，但文章開(kāi)頭提到的這位患者有病原學(xué)結(jié)果，為什么不看？有藥敏結(jié)果，為什么不遵從指導(dǎo)意見(jiàn)去選擇抗菌藥物？為什么用的全是不該在這個(gè)病人身上使用的藥物？這其中又有哪些常見(jiàn)誤區(qū)和糾結(jié)？請(qǐng)關(guān)注下期「抗菌藥物誤區(qū)談」系列。

參考文獻(xiàn)

[1] Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81

[2] http://www.who.int/world-health-day/zh/

[3] Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12

[4] 中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8:1-9; 2008;8:325-333;2009;9:321-329;2010;10:325-334; 2011;11:321-329

[5] Hu FP, Clin Microbiol Infect 2016; 22: S9–S14

[6] 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委. 《中國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀》，協(xié)和醫(yī)大出版社, 2016

[7] 全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)

（未完待續(xù)）