我們都知道，在檢查血脂時，檢驗報告上一般會包含總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白四項指標。其中，對于心血管疾病患者來說，低密度脂蛋白（LDL-C）指標的控制極為重要。根據《中國心血管病一級預防指南》，糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血

我們都知道，在檢查血脂時，檢驗報告上一般會包含總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白四項指標。其中，對于心血管疾病患者來說，低密度脂蛋白（LDL-C）指標的控制極為重要。根據《中國心血管病一級預防指南》，糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）高風險的患者LDL-C目標為＜1.8mmol/L或較基線下降＞50%；非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目標為＜2.6mmol/L。

降血脂的藥物治療—PCSK9抑制劑

當改善生活方式不能使血脂達標時應考慮藥物治療。他汀類藥物用于ASCVD一級預防證據最為充分，是降膽固醇治療的基礎，但單獨使用不能控制LDL-C達標時，其劑量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%，且有潛在的不良反應，故此時應換用或聯合使用非他汀類藥物。這時醫生可能會詢問患者，要不要“肚子上打針”，這個針是什么藥物呢？

這種藥物即是前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶（PCSK9）抑制劑，目前已上市的產品有阿利西尤單抗與依洛尤單抗。PCSK9是由PCSK9基因編碼的絲氨酸蛋白酶，主要由肝臟產生，它與肝細胞表面的低密度脂蛋白受體（LDL-R）結合能升高血漿LDL-C水平。PCSK9抗體能干擾PCSK9與LDL-R的結合，從而降低血漿LDL-C水平。

這兩種PCSK9抑制劑是完全人源化的藥物，可與PCSK9特異性結合，以劑量依賴的方式降低LDL-C，最多可降低70%，在他汀類治療之上最多可再降低60%；降低脂蛋白a水平達18%-36%，降低甘油三酯水平達12%-31%，輕度增加HDL-C達5%-9%；可降低粥瘤體積百分比。臨床上可顯著降低心血管事件風險(高達50%，如降低腦卒中和心肌梗死的發病率)。

何時使用PCSK9抑制劑？

凡臨床上診斷為ASCVD（急性冠狀動脈綜合征、穩定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬心血管危險極高危人群，在非ASCVD 人群中，需根據膽固醇水平和危險因素的嚴重程度及其數目多少，進行危險評估，將其分為高危、中危或低危。平均風險患者在他汀類藥物治療后LDL-C≥1.8mmol/L時考慮加用依折麥布，或者患者無法耐受他汀類藥物啟用依折麥布，而對于經他汀類藥物+依折麥布治療LDL-C水平仍高于1.8mmol/L的患者，考慮加用PCSK9抑制劑。如果患者能夠應用PCSK9抑制劑治療，可再評估他汀類+依折麥布+PCSK9抑制劑三藥方案和他汀類藥物+PCSK9抑制劑的兩藥方案的治療價值。

PCSK9抑制劑的優勢與劣勢

PCSK9抑制劑使用頻率為1-2次/月，即可收到較好效果，維持時間長，但因其為皮下給藥注射，使用的便利性和依從性不及口服藥物他汀類和依折麥布，且費用較高，故其不為降脂的首選藥物。但多項研究已證實該種藥物可降低全因死亡率、心梗發生率，大幅降低低密度脂蛋白、膽固醇、脂蛋白水平，對高脂血癥的獨立治療有益，聯合使用他汀和PCSK9抑制劑可減少高脂血癥患者動脈粥樣硬化脂質含量、降低雜合家族高膽固醇血癥發生率。在降脂治療中，可結合患者具體情況綜合考慮藥物選用。

（文/上海市第十人民醫院藥學部 王霽寧）

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