在《腰突二：腰椎間盤突出癥是開刀還是保守治療？》的文章中，我們講解了腰椎間盤突出癥的保守治療和手術(shù)治療選擇的問題，總的原則是掌握好適應(yīng)癥綜合治療，不可片面神化某一個治療方法。今天，我們一同學習一下目前腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)種類，做到對每一
在《腰突二：腰椎間盤突出癥是開刀還是保守治療？》的文章中，我們講解了腰椎間盤突出癥的保守治療和手術(shù)治療選擇的問題，總的原則是掌握好適應(yīng)癥綜合治療，不可片面神化某一個治療方法。今天，我們一同學習一下目前腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)種類，做到對每一個治療方法有個相對全面的認識，只有了解了才不至于迷信或者全盤否定。
與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、療程短等優(yōu)點，深受患者及醫(yī)生的重視。目前微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥也越來越多，方法也越來越先進，隨著技術(shù)經(jīng)驗的不斷積累與醫(yī)療設(shè)備的更新，微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的適應(yīng)證會持續(xù)擴大擁有更廣闊的發(fā)展前景，最終將擠壓傳統(tǒng)手術(shù)的大片空間。目前，本病的微創(chuàng)手術(shù)有以下幾種：
化學溶核術(shù)(chemonucleolysis,CN)
- 其基本原理是使用溶解劑將椎間盤溶解，目前國內(nèi)采用較多的是膠原蛋白酶。膠原酶在溶解髓核與纖維環(huán)的同時不損傷臨近結(jié)構(gòu)，不損傷細胞膜和神經(jīng)細胞，不破壞其他蛋白質(zhì)，能在生理酸堿度和正常溫度下分解膠原纖維。經(jīng)皮椎間盤髓核溶解術(shù)的主要優(yōu)點是不進入硬膜外腔，因此不會產(chǎn)生常規(guī)椎間盤手術(shù)引起的硬膜外癱痕形成且治療費用較低，其優(yōu)良率為70%-80%。
- 但是，同樣該技術(shù)必須嚴格掌握適應(yīng)癥和嚴格規(guī)范操作。一般認為該項技術(shù)主要應(yīng)用于相對年輕、腰椎間盤單純膨出或突出但纖維環(huán)尚完整，且與臨床神經(jīng)根刺激癥狀、體征相符合的病癥。除一般手術(shù)禁忌癥外，對于髓核游離或明顯鈣化的病例以及合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄的病例也不適用。髓核溶解術(shù)的主要并發(fā)癥為持續(xù)下腰痛，發(fā)生率為42%，其次是腰肌痙攣，最常見的原因為椎間隙感染。
經(jīng)皮椎間盤髓核切除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy, PLD)
- 其治療的原理是將部分髓核切割、吸出，以降低椎間盤內(nèi)壓力，從而減輕對神經(jīng)根及椎間盤痛覺感受器的刺激。國內(nèi)報道該技術(shù)的有效率為80%-85%。
- 該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復快、不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、不影響脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥少、操作簡單等優(yōu)點。
- 但由于手術(shù)是在X線透視下并非直視下進行，術(shù)中無法徹底切除突出的椎間盤組織，難以得到徹底減壓;因而其適應(yīng)癥較局限，只限于單純性和急性椎間盤突出癥。若椎間盤突出合并腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄則難以開展，否則影響療效。有學者在隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)其治療的有效率優(yōu)良率僅為37%-67%。
關(guān)節(jié)鏡下椎間盤切除術(shù)(arthroscopy microdiscectomy, AMD）
- 內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)與經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)均采用經(jīng)皮穿刺入路，但前者是在內(nèi)窺鏡觀察，可以清晰顯示神經(jīng)根管內(nèi)的局部解剖結(jié)構(gòu)，直視下直接切除突出的髓核組織并可以觀察神經(jīng)根減壓J清況，減少了神經(jīng)根損傷的機會。國內(nèi)田世杰等報道268例，377次手術(shù)，隨訪191例，平2. 5年，優(yōu)良率為82. 2%。
- 內(nèi)窺鏡下椎間盤該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，恢復快，療效肯定，不影響椎間隙高度，有利于維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。
- 但是該項手術(shù)設(shè)備器械較昂貴，內(nèi)窺鏡下手術(shù)技巧掌握困難，需要經(jīng)過嚴格的訓練，不易普及。其主要并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷、血管損傷、腰肌血腫、椎間盤炎及腸管損傷。
經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression, PLDD）
- 其基本原理是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，直至燒灼的間盤組織不再回縮，洞穴直徑0. 7-1. 0cm為宜，從而降低間盤內(nèi)的壓力，緩解間盤組織對神經(jīng)根及脊髓的刺激，達到治療目的。程杰平等報道對221例腰椎間盤突出癥的254個椎間盤應(yīng)用Nd: YAG激光進行治療，17-40歲組優(yōu)良率為98. 4%， 41-60歲組為85. 7 %， 61歲以上組為73.7%。
- 該術(shù)式具有操作簡便，安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。腰椎間盤膨出者纖維環(huán)未完全破裂，是其最佳適應(yīng)癥；而經(jīng)后縱韌帶突出型及游離型腰椎間盤突出者為禁忌癥。
- 由于該技術(shù)并非直視下進行，其缺點顯而易見，臨床治療效果與其他技術(shù)無明顯差異，且需要較昂貴的激光設(shè)備?？谇皣鴥?nèi)開展較少。
射頻消融髓核成形術(shù)(nucleoplasty）
- 它是利用冷融切的低溫(約40℃)氣化技術(shù)，去除部分髓核組織而完成椎間盤內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫(約70℃)技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤總體積縮小，從而使椎間盤內(nèi)壓降低，以達到治療的目的。龍亨國等報道治療86例，優(yōu)良率87. 2，有效率96. 5。
- 該手術(shù)具有操作簡單、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，缺點是需要較高昂的設(shè)備投入。適用于伴有腰痛或下肢疼痛的輕中度椎間盤突出且動態(tài)椎管造影顯示后方的彈性結(jié)構(gòu)完好的患者。纖維環(huán)還未破時減壓效果最佳，如果纖維環(huán)和后縱韌帶都已破裂則手術(shù)基本無效。對于椎間盤脫出、髓核游離、側(cè)隱窩狹窄、椎間隙狹窄等則為禁忌癥。
后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(microendoscopy discectomy, MED)
- MED內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)由顯示系統(tǒng)、手術(shù)通道及手術(shù)器械組成。它將傳統(tǒng)的開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機地結(jié)合，與以往的經(jīng)皮穿刺椎間盤鏡有著本質(zhì)的不同。國內(nèi)于1997年引入并開始使用。術(shù)者能夠在電視監(jiān)視系統(tǒng)清晰而有放大作用的幫助下，更準確辨別各種組織，清楚了解硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤的關(guān)系，避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊。鎮(zhèn)萬新等報道65例手術(shù)優(yōu)良率為93. 8%。張春霖等報道隨訪1211例，隨訪時間3個月一4年，優(yōu)良率為98%。
- 該類型椎間盤鏡對于極外側(cè)或椎間孔突出類型的椎間盤突出的處理相對困難，但對于中央型椎間盤突出或髓核游離至椎管內(nèi)者則相當方便，且可以進行側(cè)隱窩擴大以及椎體后緣骨贅的切除。但此術(shù)式非直視下操作，而且其顯示器圖像是平面而非立體圖像，需重新建立鏡下方位感和立體定位;因此，要求術(shù)者同時具備大量開放手術(shù)經(jīng)驗和掌握顯微外科技術(shù)，才能將傳統(tǒng)的直視手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆盅鄯蛛x”的鏡下操作;并且手下的動作幅度要較放大的熒屏視野相應(yīng)“縮小”才能準確到位地分離和切除病變組織。但由于手術(shù)操作空間有限，存在容易發(fā)生定位錯誤，工作通道狹小、不易橫向探查，容易遺漏視野外的殘余髓核，通道末端不適應(yīng)于椎板表而固定，沒有縫合硬膜器械等缺陷。而對于多節(jié)段椎間盤突出是否采用該手術(shù)尚存在爭議。
椎間盤臭氧消融術(shù)
- 臭氧治療腰椎間盤突出的作用機制，比較公認的是其可以抑制脊髓損傷感受器纖維，并且激活機體的抵抗系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元促使其釋放腦啡膚而起作用。通過臭氧使髓核細胞變性、壞死，基質(zhì)纖維化，從而使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核的體積縮小、固縮，解除對神經(jīng)根的壓迫。邢學紅等采用射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥，隨訪3-6個月，臭氧組總有效率為70.0%。
- 國內(nèi)有學者認為，該手術(shù)的適應(yīng)癥僅僅局限于除游離型椎間盤突出之外的單純由椎間盤突出引起的腰痛或下肢放射痛。復發(fā)率比其他手術(shù)高，且經(jīng)常需與膠原酶注射聯(lián)合。
今天主要跟大家講解為創(chuàng)造治療的相關(guān)知識，希望對大家有所幫助。（本文參考了《腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療概況》、《腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療》等相關(guān)學術(shù)專業(yè)文章）
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