根管治療需要對根管解剖學及其與每顆牙齒有關的變化有透徹的了解。根管解剖結構的變化通常伴隨著牙髓組織的復雜情況，這給徹底的機械和化學清創術帶來了挑戰。如果治療不當，通常會導致牙髓壞死。牙髓壞死的主要原因之一是額外的根管缺失。隨著數字成像、操作

根管治療需要對根管解剖學及其與每顆牙齒有關的變化有透徹的了解。

根管解剖結構的變化通常伴隨著牙髓組織的復雜情況，這給徹底的機械和化學清創術帶來了挑戰。如果治療不當，通常會導致牙髓壞死。

牙髓壞死的主要原因之一是額外的根管缺失。隨著數字成像、操作儀器和消毒技術的進步，治療復雜的根管系統變得更加可預測。

根管系統包括由血管和神經組織構成的復雜的牙髓組織網絡。其中，有一種根管解剖結構非常罕見：具有單個根管的上頜犬牙，分成兩個單獨的根管，然后將這兩個根管連接到單個孔的出口。

這種異常的根管解剖結構，可能是由牙齒形成過程中的異常發育導致的。本文的病例報告提出了一個永久性右上頜犬牙，呈現上述的Vertucci Ⅲ型結構。

01、病例介紹

一名33歲的男性患者從一位私人執業醫師處，轉診至Chennai的Sathyabama牙科學院和醫院的牙體牙髓科，其主要病情是上前牙左側區域的敏感性和偶發性疼痛。

在臨床檢查中，患者的左上犬牙到右上犬牙有冠狀橋假體。由于冠橋假體的穩定性受到損害，因此將其移除并拍攝了與＃12和＃13牙齒區域相關的口腔內X光片（圖1）。

圖1

X射線照片顯示包括牙釉質、牙本質和牙髓（13號牙齒）的近端齲齒。牙髓電活力測試顯示有癥狀的不可逆性牙髓炎。

02、治療過程

第一次就診：

醫生在局部麻醉（Lignox 2％）和橡膠壩的隔離下，從＃13牙齒開始進行根管治療；借助內入式探管器，制作了探管腔并找到了單個根管孔；使用頂點定位器，暫定工作長度為26mm；使用根管銼進行手工操作，直到＃50牙齒。

每次更換儀器時都要以大量的鹽水和次氯酸鈉（3％）沖洗，放置氫氧化鈣作為腔內藥物。通過Cavit對進入腔進行了臨時調溫，并計劃進行第二次治療。

第二次就診：

在預定的第二次就診之前，患者向科室報告了與＃13牙齒有關的嚴重疼痛。重新進入腔時，發現有新鮮出血。

因此，在根管內拍攝了帶有兩個＃20尺寸K銼的多角度放射線照片，以排除是否存在任何額外的根管。但這些X射線照片無法確定遺漏的根管。

醫生按照ALARA原則完成了CBCT掃描，在分析多個軸向圖像（圖2）時，可以看到第二個根管（顎管）從根中間三分之一處的主根管（頰管）分支出來。

顎管在頂孔的三分之一處與頰管連接，正好在出口前，顯示為Vertucci Ⅲ型根管構型（圖3）。

在牙科手術顯微鏡10倍放大下，以＃10手動K銼評估顎管。拍攝工作長度的X光片確認了顎管的存在（圖4a）。

在使用＃1 蓋茨鉆頭擴大孔口后，使用K銼進行根管預備，直到＃20手動K銼，然后使用自動調節銼預備剩余的根管；在根管預備時，使用VATEA灌溉泵（3.5％的次氯酸鈉）進行化學清創術。

第三次就診：

在預定的第三次就診中，患者無癥狀。鑒于根管的復雜性，使用熱塑性牙膠進行兩個根管充填（圖4b）。6個月后復查拍攝X線照片（圖4c），未發現根尖周變化，且該患者無癥狀。

3、病例討論

在1995年的一項研究中，?ali?kan等人研究了土耳其人口中恒牙的根管數量、形狀和分支，報告顯示，Vertucci Ⅲ型的占比為4.35％。

在2014年的一項研究中，Nikhita等人在印度人群研究了250個上頜犬齒，發現Vertucci Ⅲ型的發生率為11.6％。

改性的牙冠狀況、根管口位置和大小異常、X射線圖像不清晰都是根管解剖學的一些異常現象。根管系統非常復雜，先進的成像技術、放大倍數的牙科顯微鏡和先進的根管預備系統都能幫助我們提供可預測的治療結果。

在本病例中，為了探查額外的根管，醫生使用預先彎曲的手動K銼（＃10）的尖端對主根管的所有壁進行觸覺檢查。在主根管壁的顎面感覺到抓力，因此懷疑可能存在根管分叉。

借助CBCT軸向圖像，將第二條根管定位于牙科手術顯微鏡下。在牙髓治療時，不能低估牙科顯微鏡的作用，它幫助在根管中三分之一（主根管的分叉點）處定位和可視化第二個孔口。

這種異常的解剖結構也可能會發生在對側上頜犬齒中。如果將來需要治療左上頜犬牙時，這些發現也可以作為對臨床參考。

與主根管成一直線的頰管通常適合進行適當的擴大和充填程序，顎管的預備和充填非常困難。在牙髓顯微鏡下，對根管進行探測和成型直至＃20，然后使用自動調節銼對根管系統進行機械化學清創。

自動調節銼（SAF）是一種設計獨特的薄壁空心牙髓銼，可在根管中壓縮。穿過空心銼的消毒液提供化學清創作用，同時擴大了根管。因此，在這種情況下，使用SAF系統制備這種復雜的根管系統是必要的。

Reference: Hrudi Sundar Sahoo, R. Kurinji Amalavathy, and D. Pavani1. A Case Report on Endodontic Management of a Rare Vertucci Type III Maxillary Canine.