最新版呆病（典型阿爾茨海默病）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）[1]。（1）主訴智能缺損。（2）存在一項(xiàng)或以上明顯的智能缺損，如善忘（短期記憶或長期記憶減

最新版呆病（典型阿爾茨海默病）中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（2017年版）[1]。

（1）主訴智能缺損。

（2）存在一項(xiàng)或以上明顯的智能缺損，如善忘（短期記憶或長期記憶減退）、失語（如找詞困難、語言不連貫、錯(cuò)語）、失認(rèn)（如不能辨認(rèn)熟人或物體）、失用（如動(dòng)作笨拙、系錯(cuò)紐扣）、執(zhí)行不能（如反應(yīng)遲鈍、或完成任務(wù)困難等）等。

（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全喪失。

（4）除外引起智能缺損的其他原因，如郁證、癲狂、譫妄等。

神經(jīng)心理學(xué)檢查、MRI掃描或PET或腦脊液檢查或基因測序等有助于本病的臨床診斷和鑒別。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國阿爾茨海默病協(xié)會（ADC）制訂的“阿爾茨海默病操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)”（2017年版）[2]（表1）。

表1 阿爾茨海默病操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：AD：阿爾茨海默病；ADL：日常生活活動(dòng)量表；ApoE：載脂蛋白E；APP：淀粉樣前體蛋白基因；BNT：波士頓命名測試；CDR：臨床癡呆評定量表；CSF：歐腦脊液；DLB：路易體癡呆；DSR：延遲故事回憶；FDG-PET：使用[F-18F]-氟脫氧葡萄糖檢測腦內(nèi)葡萄糖代謝和血流量的變化；FTD：額顳葉癡呆；HV：海馬體積；HVLT：霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測試；MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查；MRI：核磁共振成像，結(jié)構(gòu)MRI檢測灰質(zhì)、白質(zhì)和腦脊液中的組織變化。 這種技術(shù)對于由于神經(jīng)元損失和萎縮引起的灰質(zhì)體積變化特別敏感； MTA：內(nèi)側(cè)顳葉萎縮；Plasma：血漿；PPA：原發(fā)性進(jìn)行性失語；PSEN：早老素基因；TMT：連線測試； VaD：血管性癡呆。

典型AD臨床診斷應(yīng)以病史和檢查證實(shí)有早期顯著的情景記憶損害且MRI顯示內(nèi)側(cè)顳葉萎縮或海馬萎縮為核心臨床特征，并采用本土化診斷性參數(shù)，以減少因語言、文化和種族不同而產(chǎn)生的偏差。非典型AD不具備早期顯著的情景記憶損害和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮的特征，以此鑒別。雖然AD生物標(biāo)志物檢測有助于提高診斷的確證性水平，但檢測技術(shù)及其分界值還缺乏本土化的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

（二）病程分期

采用阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組（JCG）制訂的 “阿爾茨海默病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)”（2017年版）[3]，判斷阿爾茨海默病早期（啟動(dòng)期）、中期（進(jìn)展期）和晚期（惡化期），指導(dǎo)臨床辨證施治（見表2）。

表2阿爾茨海默病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)

注釋： ADL：日常生活活動(dòng)量表；MMSE：簡易精神狀態(tài)檢查；CDR：臨床癡呆評定量表。

（三）證候診斷

采用阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組（JCG）制訂的“阿爾茨海默病辨證規(guī)范”（2017年版）進(jìn)行辨證（每個(gè)證候名目下具備一個(gè)或以上癥狀組合，參考舌脈，即可做出判斷）[3]。

1.早期（啟動(dòng)期）

髓海漸空：動(dòng)作緩慢，多忘不精；腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒；兩目昏花，齒枯發(fā)焦；舌瘦淡紅、脈沉細(xì)。

脾腎兩虛：食少便溏，好忘多慮；腰膝酸軟，夜尿頻多；疑惑驚恐，畏寒肢冷；舌胖齒痕，脈緩尺弱。

氣血不足：神疲倦怠，少氣懶言；淡漠退縮，多夢易驚；善愁健忘，心悸汗出；舌淡苔白，脈細(xì)無力。

2.中期（進(jìn)展期）

痰濁蒙竅：痰多體胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒錯(cuò)；言辭顛倒，舉動(dòng)不經(jīng)；苔粘膩濁，脈弦而滑。

瘀阻腦絡(luò)：反應(yīng)遲鈍，行走緩慢；妄思離奇，夢幻游離；偏癱麻木，言蹇足軟；舌紫瘀斑，脈細(xì)而澀。

心肝火旺：急躁易怒，煩躁不安；妄聞妄見，喊叫異動(dòng)；噩夢難寐，便干尿赤；舌紅或絳，脈弦而數(shù)。

3.晚期（惡化期）

虛極毒盛：迷蒙昏睡，無欲無語；便溺失禁，心身失用；激越攻擊，譫語妄言；軀體蜷縮，肢顫癇痙；舌絳，脈數(shù)或沉。

二、治療方案

（一）分期辨證論治

參考阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組（JCG）制訂的“阿爾茨海默病的序貫治療方案”（2017年版）進(jìn)行分期辨證論治[3]。

1．早期（啟動(dòng)期）

（1）髓海漸空

治法：滋補(bǔ)肝腎、填精益髓

推薦方藥：七福飲加味（《景岳全書?卷五十一》）。或具有同類功效的中成藥。

本方由熟地黃、當(dāng)歸、酸棗仁、人參、白術(shù)、遠(yuǎn)志、炙甘草組成，常加鹿角膠、龜板膠、阿膠、山萸肉、肉蓯蓉、知母等，以增加七福飲滋補(bǔ)肝腎、填精益髓之力。若心煩、溲赤、舌紅少苔、脈細(xì)而弦數(shù)，可合用六味地黃丸或左歸丸。若頭暈、耳鳴、目眩或視物不清，加天麻、鉤藤、珍珠母、煅牡蠣、菊花、生地黃、枸杞。

注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。

（2）脾腎兩虛

治法：溫補(bǔ)脾腎、養(yǎng)元安神

推薦方藥：還少丹加減（《洪氏集驗(yàn)方?卷一》）。或具有同類功效的中成藥。

本方由熟地黃、山茱萸、枸杞、懷牛膝、杜仲、楮實(shí)子、肉蓯蓉、巴戟天、茴香、茯苓、山藥、大棗、石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子組成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白術(shù)、生黃芪、清半夏、炒麥芽；若夜尿頻多，加菟絲子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螵蛸。

注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。

（3）氣血不足

治法：益氣健脾、養(yǎng)血安神

推薦方藥：歸脾湯加減（《正體類要?卷下方》）。或具有同類功效的中成藥。

本方由人參、炙黃芪、麩炒白術(shù)、茯神、炙甘草、龍眼肉、酸棗仁、當(dāng)歸、大棗、遠(yuǎn)志、木香、生姜組成。若脾虛日重，加茯苓、山藥；若入睡困難或夜間行為異常，加柏子仁、首烏藤、珍珠粉、煅牡蠣、蓮子心。煩躁明顯，減炙黃芪。

注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。

2.中期（進(jìn)展期）

（1）痰濁蒙竅

治法：化痰開竅、通陽扶正

推薦方藥：洗心湯加減（《辨證錄?卷四》）。或具有同類功效的中成藥。

本方由半夏、陳皮、茯神、甘草、人參、附子、石菖蒲、酸棗仁、神曲組成，常加郁金、制遠(yuǎn)志以增加化痰益智之力。有熱象，則減附子；若舌紅苔黃膩，可加清心滾痰丸；若言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭，可改用轉(zhuǎn)呆丹。

注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。

（2）瘀阻腦絡(luò)

治法：活血化瘀、通竅醒神

推薦方藥：通竅活血湯加減（《醫(yī)林改錯(cuò)?卷上》）。或具有同類功效的中成藥。

本方由桃仁、紅花、赤芍、川芎、麝香、蔥白、生姜、大棗、黃酒組成。通血絡(luò)非蟲蟻所不能，常加全蝎、蜈蚣之類以助通絡(luò)化瘀之力；化絡(luò)瘀非天麻三七所不能，可加天麻、三七以助化瘀通絡(luò)之力；病久氣血不足，加當(dāng)歸、生地黃、黨參、黃芪；久病血瘀化熱，加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精過敏者，減黃酒。

（3）心肝火旺

治法：清肝瀉火、安神定志

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減（《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義·神精系統(tǒng)證治類》）。或具有同類功效的中成藥。

本方由天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、杜仲、桑寄生、川牛膝、益母草、首烏藤、茯神組成。若失眠多夢，減杜仲、桑寄生，加蓮子心、丹參、酸棗仁、合歡皮；若妄聞妄見、妄思妄行，減杜仲、桑寄生，加生地黃、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黃黏膩，加天竺黃、郁金、膽南星；若便秘，加酒大黃、枳實(shí)、厚樸；若煩躁不安，加黃連解毒湯或口服安宮牛黃丸。

注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。

3.晚期（惡化期）

毒盛虛極

治法：解毒通絡(luò)、補(bǔ)腎固元

推薦方藥：黃連解毒湯加遺忘雙痊丹（《外臺秘要方?卷一》和《石室秘錄?卷一》）。或具有同類功效的中成藥。

本方由黃連，黃芩，黃柏，梔子，人參，蓮須，芡實(shí)，山藥，麥冬，五味子，生酸棗仁，遠(yuǎn)志，菖蒲，當(dāng)歸，柏子仁，熟地黃，山茱萸組成。若痰迷熱閉，神憊如寐，加菖蒲、郁金、天竺黃，或合用至寶丹；若脾腎虛極，知?jiǎng)邮荆嫌眠€少丹；若火毒內(nèi)盛，形神失控，合用安宮牛黃丸；若陰虛內(nèi)熱，虛極生風(fēng)，合紫雪丹或生地黃、天麻、地龍、全蝎、蜈蚣等。

補(bǔ)腎是阿爾茨海默病最基本的治療原則，應(yīng)貫穿于疾病的全程。由于證候演變具有一定的規(guī)律性，治療的一般原則是分期辨證施治。分期辨證施治意指隨證候演變而變化治法的序貫療法，早期病情初始，常以補(bǔ)腎為主；中期痰瘀火并現(xiàn)，應(yīng)化痰、祛瘀、瀉火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒濁，毒濁內(nèi)盛而元?dú)鈽O虛，常在清熱解毒基礎(chǔ)上，補(bǔ)腎固元，以增加協(xié)同效應(yīng)。

注意：該方是推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下服用。

（二）其他中醫(yī)特色療法

1.感覺刺激，如點(diǎn)壓、香熏、觸摸、光療等。

2.認(rèn)知刺激/情緒干預(yù)，如音樂療法、舞蹈療法、多感覺環(huán)境療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、回憶療法、確認(rèn)療法、情境模擬療法。

3.其他療法，如運(yùn)動(dòng)療法、動(dòng)物輔助、特殊護(hù)理單元和餐廳環(huán)境干預(yù)。

（三）西藥治療

參照中國阿爾茨海默病協(xié)會《中國癡呆診療指南》（2017年版），針對上述療法未能明顯緩解且發(fā)展為中重度（MMSE≤15分）和重度癡呆患者（MMSE≤10分），可以聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑或/和谷氨酸受體拮抗劑治療 [4]。伴幻覺、妄想、激越、攻擊、躁擾不寧等較重的精神病性癥狀者，經(jīng)過上述療法仍不能緩解時(shí)，可以聯(lián)合非典型抗精神病藥物治療，但以短期、少量和單用為原則。

（四）護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)

1. 根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，鼓勵(lì)和幫助患者做到每天“五個(gè)一”，有益于患者的認(rèn)知、情緒和整體狀態(tài)改善。

（1）每日1次陽光下快步行走（不少于3000m或5000步）或其他適宜運(yùn)動(dòng)如太極拳或八段錦（時(shí)間不少于30min）。

（2）每日1餐地中海飲食（以蔬菜、水果、豆類、全谷類、堅(jiān)果、紅酒、魚類和不飽和脂肪酸以及橄欖油為主的飲食結(jié)構(gòu)）。

（3）每日1次親友互動(dòng)（家庭活動(dòng)）和社交活動(dòng)（每周不少于一次，如旅游、參加聚會、參觀、訪友、承擔(dān)工作或擔(dān)任志愿者等）。

（4）每日1次智力活動(dòng)（如打牌、下棋、彈琴、書法、繪畫、吟詩、誦文、記事或?qū)懭沼浀龋?/p>

（5）每日1杯綠茶（多次頻飲，1000ml左右）。

2. 根據(jù)現(xiàn)有護(hù)理照料調(diào)攝經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持并注意以下幾點(diǎn)護(hù)理調(diào)攝措施，有益于緩解癥狀和防止發(fā)生意外。

（1）經(jīng)常梳頭，緩解頭頸局部和心理精神緊張。

（2）佩戴信息牌或手環(huán)，謹(jǐn)防走失。

（3）多走平地，以防跌倒。

（4）定時(shí)進(jìn)食，維持基本營養(yǎng)攝入。

（5）隨時(shí)陪伴，減少獨(dú)處。

（6）定時(shí)問詢和提醒大便小便，防止失禁或秘結(jié)。

（7）提前擺好一天用藥，防止漏服或誤服藥物。

（8）鼓勵(lì)和幫助下地活動(dòng)和定時(shí)多次翻身，減少身體壓傷或褥瘡發(fā)生。

三、療效評價(jià)

參照《中藥新藥用于癡呆的臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》（2017年版）和《阿爾茨海默病證候變化與認(rèn)知結(jié)局的關(guān)聯(lián)性》（2017年版）[5]，擬訂典型阿爾茨海默病臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（按6個(gè)月療程計(jì)算，可根據(jù)需要選擇以下療效評價(jià)指標(biāo)1加第2項(xiàng)或第3項(xiàng)）。

1. 認(rèn)知療效標(biāo)準(zhǔn)：

顯效： MMSE得分 ≥1.37分（終點(diǎn)得分較基線增加≥1.37分）；

有效： MMSE得分≥0.0分 （終點(diǎn)得分不變或增加）；

惡化： MMSE得分 ≥-1.37分（終點(diǎn)得分較基線減少≥1.37分）。

2. 癡呆證候療效標(biāo)準(zhǔn)：

顯效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）=1分（終點(diǎn)得分）；

有效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）≤3分（終點(diǎn)得分）；

惡化：證候變化總體印象量表（CGIC-S）≥5分（終點(diǎn)得分）。

3. 總體印象療效標(biāo)準(zhǔn)：

顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1分（終點(diǎn)得分）；

有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≤3分（終點(diǎn)得分）；

惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≥5分（終點(diǎn)得分）。

參考文獻(xiàn)

1.張伯禮,吳勉華.國家十三五規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2017:122-128.

2.田金洲,解恒革,秦斌,等.中國癡呆診療指南（2017年版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:20-23.

3.阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組.阿爾茨海默病的中醫(yī)診療共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018，5:1-7.

4.Shi J, Ni JN, Lu T, et al. Adding Chinese herbal medicine to conventional therapy brings cognitive benefits to patients with Alzheimer’s disease: a retrospective analysis BMC Complementary and Alternative Medicine.刊名呢？2017，17(1):533-539.

5.時(shí)晶,倪敬年,魏明清,等.阿爾茨海默病證候變化與認(rèn)知結(jié)局的關(guān)聯(lián)性[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2017,40(4):339-343.

注：

診療方案和臨床路徑牽頭分會：中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會

診療方案和臨床路徑牽頭單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院

參與診療方案和臨床路徑制定的主要專家：田金洲，時(shí)晶，黃燕，解恒革，秦斌

牽頭分會：中華中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會

牽頭人：田金洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

主要完成人：

田金洲（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

時(shí)晶（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）

黃燕（廣東省中醫(yī)院）

趙建軍（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

林亞明（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

附件1：

簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）

附件2：

下表由醫(yī)生與患者、長期照料者交談后填寫。根據(jù)過去4周的情況，圈選最符合的選項(xiàng)。基線評估時(shí)，1-7分為癥狀嚴(yán)重程度評分，隨訪評估時(shí)，1-7分為與基線比較的癥狀改變，0=無癥狀，1=極大改善，2=中度改善，3=輕度改善，4=無變化，5=輕度惡化，6=中度惡化，7=重度惡化。以《腎虛證候量表》為例，其他參考文獻(xiàn)5。

附件3：

基于臨床醫(yī)生面試的總體印象量表（CIBIC-plus）

聲明：內(nèi)容來源中華中醫(yī)藥學(xué)會

編輯：竹葉

審核：蟲哥