近日菏澤市醫療保障局發布致全市廣大參保職工的一封公開信致全市廣大參保居民的一封公開信對廣大參保職工/居民在參保過程中繳費、待遇、報銷流程等政策進行了言簡意賅的說明詳細內容如下：致全市廣大參保居民的一封公開信尊敬的廣大參保居民：十分感謝您對我

近日

菏澤市醫療保障局發布

致全市廣大參保職工的一封公開信

致全市廣大參保居民的一封公開信

對廣大參保職工/居民在參保過程中

繳費、待遇、報銷流程等政策

進行了言簡意賅的說明

詳細內容如下：

致全市廣大參保居民的一封公開信

尊敬的廣大參保居民：

十分感謝您對我市居民醫保工作的關心和關注！為了更好地維護您的合法權益，菏澤市醫保局致您一封公開信，向您進一步介紹當前居民醫保工作主要政策，以便營造出更加和諧溫馨的便民醫保、暖心醫保。

一、個人繳費標準。2021年全市居民醫保籌資標準為860元，其中個人繳費標準為280元、財政補助標準為580元。

二、參保居民繳費辦法。每年9月1日至次年2月底為集中繳費期，集中繳費期內繳費的可從次年1月1日享受各項居民醫保待遇。普通居民以家庭為單位由村委會（社區服務中心）組織參保，學校學生按學籍由學校組織參保。

三、居民基本醫保待遇。參保居民只要正常繳納居民醫保費，即可享受下列醫保待遇：（一）普通門診統籌待遇。不設起付線，報銷比例50%，封頂線85元/年。（二）門診高血壓和糖尿病待遇。一級及以下定點醫院不設起付線、二級定點醫療機構起付線為300元，報銷比例50%，單病種封頂線200元/年、雙病種封頂線300元/年。（三）門診慢性病待遇。甲類慢性病18種，起付線300元，報銷比例60%，封頂線1500元；乙類慢性病22種，起付線300元，報銷比例70%，按病種不同封頂線分別為1萬元、5萬元、15萬元。（四）住院待遇。一、二、三級定點醫院首次住院起付線分別為200元、500元、700元，第二次住院分別降低100元，第三次住院不設起付線，報銷比例分別為85%、70%、60%；公立基層醫院首次住院起付線為100元、第二次不設起付線，報銷比例為90%。住院醫療費用與門診醫療費用合并計算每年可報銷15萬元。

四、大病保險待遇。參保居民在享受基本醫保待遇的同時，可享受大病保險待遇。（一）起付線。9500元。（二）報銷比例。個人負擔的合規醫療費用9500元（含）以上、10萬元以下部分給予60%補償，10萬元（含）以上、20萬元以下給予65%補償，20萬元（含）以上、30萬元以下部分給予70%補償，30萬元（含）以上、40萬元以下部分給予75%補償。（三）封頂線。40萬元/年。

五、貧困人員大病保險待遇。（一）貧困人員類別。貧困人員包括脫貧享受政策貧困人員、特困人口、低保對象和即時幫扶人員等。（二）大病保險待遇。起付線5000元，報銷比例比普通居民平均約高10個百分點，不設封頂線。（三）醫療救助、再救助，并實行一單制結算。

六、大額醫療費用補助待遇。參保居民在享受基本醫保、大病保險待遇的同時，可享受大額醫療費用補助待遇。（一）起付標準。10萬元。（二）報銷比例。個人負擔的合規醫療費用10萬元以上、20萬元（含20萬元）以下的給予30%的補助；20萬元以上的給予50%的補助。（三）封頂線。每年最高給予20萬元的補助。

七、異地就醫待遇。（一）聯網結算。出院時即時報銷，執行就醫地醫保目錄、參保地報銷政策。個人自付比例省內市外提高10%、省外提高15%。（二）未聯網結算。出院后90日內回參保地醫保經辦機構報銷，個人自付比例省內市外提高15%、省外提高20%。需提供發票、費用清單、出院記錄、社保卡（銀行卡）等材料，10個工作日撥付到位。

八、生育限額補助待遇。參加居民醫保的育齡婦女，可享受生育限額補助，具體標準為順產500元、難產1000元、剖宮產1500元。因懷孕或生育引發的疾病按住院待遇支付。

依法參保是您應盡的義務，依法享受待遇是您的權利。衷心希望您繼續關心支持我市居民醫保事業。業務咨詢電話：市直0530-5212333，牡丹區0530-6167979，開發區0530-5961706，高新區0530-6201636，定陶區0530-2223639，曹縣0530-3270616, 成武縣0530-8986877，單縣0530-4662552巨野縣0530-8158785，鄆城縣0530-6510007，鄄城縣0530-7706026，東明縣0530-7621919。您可通過“醫保信箱”反映您的問題，您還可以關注“菏澤醫保”微信公眾號或者登錄“菏澤市醫療保障局”門戶網站了解更多居民醫保政策和知識。

菏澤市醫療保障局

2021年5月

致全市廣大參保職工的一封公開信

尊敬的廣大參保職工：

感謝您多年來對職工醫保工作的關心和關注！為了維護您的合法權益，在建黨100周年來臨之際，菏澤市醫保局致您一封公開信，向您進一步介紹當前職工醫保工作主要政策，以便營造出更加和諧溫馨的便民醫保、暖心醫保。

一、參保繳費。2020年1月起，我市生育保險與職工基本醫療保險合并實施，職工以個人應發工資（扣除獨生子女費等）為基數，企業在職職工按:“8.5+2”的比例繳費，即單位按8.5%、個人按2%繳納基本醫療保險費（含生育保險、下同）；機關事業單位在職職工按:“7.8+2”的比例繳費；失業人員、靈活就業人員等按:“7.5+2”的比例繳費；未達到規定繳費年限的退休人員按7.5%的比例繳費。達到年限認定條件的退休人員，自年限認定的次月起不再繳納職工醫保費，享受職工醫保待遇。大額醫療救助金由單位為在職職工和退休人員按每人每年72元標準一次性繳納，個人按每人每年72元標準一次性繳納。

二、基本醫保待遇。（一）門診待遇。1.普通門診待遇。除藥品、耗材以外的醫保目錄內檢查、檢驗、治療項目，扣除個人自付部分（下同）起付線200元、報銷比例70%、封頂線2000元。2.門診慢特病待遇。起付線700元（嚴重精神障礙、器官移植、腹膜透析、血液透析無起付線）、報銷比例87%（器官移植、腹膜透析、血液透析為90%）。（二）住院待遇。1.起付線：一個醫療年度內，首次在一、二、三級定點醫院住院分別為300元、500元、700元；第2次住院分別下降100元；第3次住院無起付線。2.報銷比例：在職人員起付線至10萬元（含）以下部分87%；10萬元至13萬元（含）部分90%；退休人員比在職人員分別提高4%。（三）封頂線。門診與住院待遇合并計算每年最高可報銷13萬元。

三、大額醫療救助待遇。起付線13萬元，報銷比例87%，封頂線42萬元。

四、異地就醫待遇。（一）已辦理轉診手續。參保人可選擇聯網結算或回參保地手工結算。個人首先自負比例省內市外提高10%，省外提高15%。（二）未辦理轉診手續。參保人可選擇聯網結算或回參保地手工結算。個人首先自負比例省內市外提高15%，省外提高20%。聯網結算執行就醫地醫保目錄、參保地報銷政策。手工結算需參保人提供發票、費用清單、出（入）院小結或診斷證明、本人社保卡（銀行卡）等材料，10個工作內撥付到位。

五、生育保險待遇。（一）產前檢查費。限額500元，項目包括B超、胎兒監護、妊娠檢查等。（二）計劃生育醫療費。（1）企業單位：懷孕4個月以下實施流產手術的500元、懷孕4個月以上實施引（流）產手術的800元、取放環200元、絕育及復通手術800元。（2）機關事業單位：懷孕4個月以下實施流產手術的500元、懷孕4個月以上實施引（流）產手術的1800元、取放節育環200元、絕育及復通手術800元。（三）生育醫療費。實行限額支付。企業職工順產1000元、難產1500元、剖宮產2500元，機關事業單位職工順產2200元、難產2500元、剖宮產4500元，每多一胎增加200元。（四）并發癥或合并癥。起付線與醫保住院起付線相同；報銷比例：起付線以上至3萬元為85%，30001元至5萬元為90%；最高支付限額5萬元。（五）企業職工生育津貼。生育津貼=本人上年度月平均繳費工資/30×產假天數。生育保險待遇出院即時結算；未能即時結算的，需提供發票、費用清單、出院記錄、社保卡（銀行卡）、生育服務手冊和出生醫學證明（可提供個人承諾書）等材料，10個工作日撥付到位。

六、職工長期護理保險。（一）保障對象。連續正常繳納職工醫保費6個月以上，因疾病等原因導致生活無法自理的參保職工。（二）保障形式及標準。實行按床日限額支付。1.醫療專護。一、二、三級定點醫院床日支付標準分別為120元、150元、170元，支付比例分別為90%、85%、80%。2.醫養結合護理機構護理和居家醫療護理。醫養結合機構護理和居家醫療護理床日支付標準分別為60元、40元（不含床位費），支付比例分別為85%、90%。

依法參保是您應盡的義務，依法享受待遇是您的權利。衷心希望您繼續關心支持我市醫療保障事業，業務咨詢電話：市直0530-5212333，牡丹區0530-6167979，開發區0530-5961706，高新區0530-6201636，定陶區0530-2223639，曹縣0530-3270616, 成武縣0530-8986877，單縣0530-4191256，巨野縣0530-8158785，鄆城縣0530-6510007，鄄城縣0530-7706026，東明縣0530-7621919。您可以在“菏澤市醫療保障局”門戶網站“醫保信箱”咨詢留言，還可以關注“菏澤醫保”微信公眾號或者登錄局門戶網站了解更多醫保政策和知識。

菏澤市醫療保障局

2021年5月

來源：菏澤醫保