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腦出血預(yù)后的好壞,往往在腦出血當(dāng)下就已經(jīng)決定大半了,和出血的位置、出血量、出血的速度(速度非常重要?。∪水?dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)及接受治療的時(shí)間都有關(guān),不是每個(gè)病人都需要或都可以手術(shù)。如果可以手術(shù),該選哪種方式?優(yōu)缺點(diǎn)又是什么?腦中風(fēng)是造成全球人
腦出血預(yù)后的好壞,往往在腦出血當(dāng)下就已經(jīng)決定大半了,和出血的位置、出血量、出血的速度(速度非常重要?。?,病人當(dāng)時(shí)的意識(shí)狀態(tài)及接受治療的時(shí)間都有關(guān),不是每個(gè)病人都需要或都可以手術(shù)。如果可以手術(shù),該選哪種方式?優(yōu)缺點(diǎn)又是什么?
腦中風(fēng)是造成全球人口死亡或殘障主要原因,又分為出血性中風(fēng)與缺血性中風(fēng)。出血性中風(fēng)大約占20%~25%,最常見的原因就是高血壓,其他還包括海綿狀血管瘤、動(dòng)脈瘤等。
有些疾病也是腦出血的高風(fēng)險(xiǎn)族群,比如腎功能不好而須長期透析治療這、服用抗凝血藥的心臟病患這,不過本文主要討論高血壓引起的腦出血。
血壓控制不好易腦出血
出血位置與預(yù)后有關(guān)
出血性中風(fēng)多半是高血壓控制不好引起,患者雖較缺血性中風(fēng)少,但卻嚴(yán)重許多。根據(jù)統(tǒng)計(jì),出血性中風(fēng)發(fā)病后3個(gè)月的死亡率高達(dá)20%至30%,腦梗塞則約5%至10%。
腦出血就是腦血管破裂,血腫堆積在腦部。短時(shí)間內(nèi)大量腦出血時(shí),造成腦內(nèi)壓力升高,必須趕快清除血腫才能及時(shí)降低顱內(nèi)壓力,避免腦組織損傷;然而患者的預(yù)后好不好,往往在出血當(dāng)下就決定大半了,跟出血位置、出血的速度、出血量有關(guān)。
若出血位置在腦部淺層,一般不會(huì)造成嚴(yán)重的癱瘓;反之若出血位置在腦部深層,即使出血量不大,由于深部空間狹小,血腫對腦組織的壓迫較重,仍然可以造成腦組織神經(jīng)功能的損害。
好發(fā)出血點(diǎn)
腦出血有幾個(gè)好發(fā)的出血位置,除了腦部前方的額葉、后方的頂葉外,最常見發(fā)生在基底節(jié)區(qū),另外還有小腦、腦干、視丘以及大腦皮質(zhì)下。
其中大腦皮質(zhì)下、額葉與頂葉位于腦部淺層,較容易施以手術(shù)清除血腫,預(yù)后較好;若腦出血的位置在腦部深處,血腫在短時(shí)間內(nèi)對腦神經(jīng)功能造成不可逆損害,無論能否手術(shù),預(yù)后往往都不好,尤其發(fā)生在腦干的腦出血最為嚴(yán)重,往往沒辦法開刀,患者有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)或是變成植物人。
腦出血應(yīng)在4~8小時(shí)內(nèi)送醫(yī)
腦出血搶救有黃金時(shí)間,建議在4~8小時(shí)送醫(yī)。病患送到急診時(shí),醫(yī)師會(huì)先做頭顱CT掃描,可以知道是出血性或缺血性中風(fēng),若是出血性也能知道出血量有多大,由醫(yī)師判斷立即手術(shù)或送監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療,如降壓、鎮(zhèn)靜、止痛等。
可別小看控制血壓這個(gè)動(dòng)作,因?yàn)檫@種腦出血有個(gè)特色,即使一開始出血量沒那么多,但接下來48小時(shí)仍有3、4成幾率血腫會(huì)再變大,也就是有再出血的風(fēng)險(xiǎn),所以需要在加護(hù)病房觀察48小時(shí),必要時(shí)還要使用止血?jiǎng)?,目的就是避免再出血?/p>
止血?jiǎng)╊愋头浅6喾N,不過有些患者因?yàn)楸旧砑膊〉奶厥庑裕枰褂锰囟ǖ闹寡獎(jiǎng)?,比如有凝血因子問題者,如血友病患必須使用重組活化人凝血因子VII;至于肝功能異?;蚴褂每鼓?jiǎng)┑幕颊?,使用的止血?jiǎng)┦撬囊蜃幽冈瓘?fù)合濃縮物。
手術(shù)與否取決于出血位置與出血量
血腫對腦部是一種異物,會(huì)造成局部發(fā)炎、形成腦水腫,若有大量血腫堆積在腦部,因?yàn)轱B內(nèi)容積是固定的,血腫堆積就會(huì)造成顱內(nèi)壓力上升,顱內(nèi)壓過高又會(huì)壓迫到腦干,由于腦干是呼吸中樞,這時(shí)就容易危及生命。
但并非每個(gè)腦出血患者都需要或可以手術(shù)。
若出血在額葉、頂葉或皮質(zhì)下出血,因?yàn)槲恢帽容^淺層,手術(shù)相對容易,把頭骨切開,清除血腫后,腦壓就可以下降,這類患者運(yùn)氣是比較好的,不會(huì)有嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害,經(jīng)過康復(fù)鍛煉,一般可以恢復(fù)。
若出血在比較深部的基底核、視丘等部位,一旦出血都無可避免出現(xiàn)神經(jīng)損害,肢體活動(dòng)一定會(huì)受影響,動(dòng)手術(shù)也不一定會(huì)改善。
若是少量出血(10ml~20ml),動(dòng)手術(shù)對正常腦組織的損害反而更大,所以醫(yī)師通常會(huì)觀察,讓患者顱內(nèi)的血腫自行吸收,或經(jīng)評(píng)估后,在患者意識(shí)清楚的情形下,使用抗凝劑可以讓血腫加速溶解。
若短期內(nèi)出血量大于30ml就可能讓顱壓迅速升高,這時(shí)手術(shù)主要是為了挽救生命,但手術(shù)后病人依舊有可能醒不過來或留下癱瘓等后遺癥。若出血量在50ml~60ml,伴隨重度昏迷,常?;謴?fù)不好,就不建議開刀。
此外,昏迷指數(shù)要是小于4分或5分,一般恢復(fù)都不好。昏迷指數(shù)最好在10分、11分以上,才會(huì)有機(jī)會(huì)及早清醒過來。
傳統(tǒng)開顱手術(shù)止血效果好
微創(chuàng)手術(shù)是另一選擇
目前手術(shù)方式主要分兩種:傳統(tǒng)開顱手術(shù)以及內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù),臨床上運(yùn)用哪種與醫(yī)師的技術(shù)和偏好有關(guān),不過手術(shù)的方式最主要應(yīng)考量對患者預(yù)后的幫助,以預(yù)后最好的腦部淺層出血來說,標(biāo)準(zhǔn)方式仍是采傳統(tǒng)開顱手術(shù)。
傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療腦出血,會(huì)先切開頭皮與肌膜肌肉,之后將顱骨鑿孔、鋸開,切開腦膜后露出腦組織,然后以腦牽引板勾開腦組織,用雙極電刀電凝,一方面把血腫吸掉,另一方面有出血地方就電凝止血,好處是可確保把血腫吸干凈且沒有留一滴血,手術(shù)時(shí)間約一小時(shí)左右。
微創(chuàng)手術(shù)是利用微創(chuàng)手術(shù)套管在腦部取出一個(gè)小空腔,再把內(nèi)視鏡和吸取血腫的器具伸入腦出血部位進(jìn)行手術(shù),可以想象是將一根類似珍珠奶茶的吸管放進(jìn)顱內(nèi)。
與傳統(tǒng)手術(shù)相比,不須勾腦,所以不會(huì)傷及正常組織。另外,手術(shù)套管可將壓力平均分散,而不會(huì)像勾腦般集中在特定部位。
用微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間會(huì)延長,且有時(shí)不易止血,所以需要使用特殊止血?jiǎng)?/p>
風(fēng)險(xiǎn)是若止血?jiǎng)]發(fā)揮作用就無法止血,且止血?jiǎng)┍旧硪彩莻€(gè)外來物、還是占一定體積,對腦部來說仍是個(gè)外來物壓迫,只是不像血腫那么大。所以淺層的腦出血,使用微創(chuàng)手術(shù)的好處未明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。
微創(chuàng)手術(shù)具有傷口小,能減少對深層腦出血患者的腦組織破壞的優(yōu)點(diǎn),但研究顯示對于深層腦出血患者,不論用傳統(tǒng)手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù),長期神經(jīng)功能恢復(fù)情形都差不多。
兩種手術(shù)方式醫(yī)保都有給付,不過可能還有部分自費(fèi)的項(xiàng)目,比如備用的止血?jiǎng)羰中g(shù)中吸掉血腫后發(fā)現(xiàn)又出血,就必須使用。
此外,開刀前如果裝腦壓監(jiān)測器,也要自費(fèi)約2萬元,這項(xiàng)裝置可增加手術(shù)的安全性,但醫(yī)保沒有給付,醫(yī)界也數(shù)度建議醫(yī)保應(yīng)納入給付。
術(shù)后需嚴(yán)防再出血
術(shù)后最重要的是血壓控制,因?yàn)樾g(shù)后最怕48小時(shí)內(nèi)再出血,所以手術(shù)后患者需在監(jiān)護(hù)病房觀察2天,若發(fā)生再出血,往往比較嚴(yán)重,甚至無法再手術(shù)。
腦出血病患手術(shù)后,若能盡快清醒,才有可能及早開始復(fù)健?;颊咴谑中g(shù)后若不能清醒過來,多半維持插管,使用呼吸器,過一段時(shí)間就必須做氣切。之后常有呼吸道感染,容易造成肺炎,尤其老年人的風(fēng)險(xiǎn)更高,甚至因此致命。
因此,手術(shù)對病人到底是否利大于弊?病人能否清醒?神經(jīng)學(xué)能恢復(fù)多少?還是仍得承受半身癱瘓的痛苦?這些都是面臨腦出血時(shí)要不要手術(shù)的考量。
腦出血常常造成意識(shí)不清及神經(jīng)傷害如癱瘓、失語等。治療的目的就是希望盡量減少神經(jīng)傷害,讓病人能夠完全清醒過來,但遺憾的是,實(shí)際上多是不能完全恢復(fù)正常。所以預(yù)防非常重要,有高血壓一定要好好治療。
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李楠
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