一位37歲的女士，曾在參加工作后的一次體檢中，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶，當(dāng)時(shí)肝功能正常，醫(yī)生交代她說(shuō)：這個(gè)是沒(méi)有事，以后“經(jīng)常”檢查一下就可以了。不過(guò)，“經(jīng)常”兩個(gè)字患者并沒(méi)有放在心上，變成了“偶爾”查一下。婚后，她生活忙碌，養(yǎng)育孩子、家務(wù)、工作，

一位37歲的女士，曾在參加工作后的一次體檢中，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶，當(dāng)時(shí)肝功能正常，醫(yī)生交代她說(shuō)：這個(gè)是沒(méi)有事，以后“經(jīng)常”檢查一下就可以了。

不過(guò)，“經(jīng)常”兩個(gè)字患者并沒(méi)有放在心上，變成了“偶爾”查一下。

婚后，她生活忙碌，養(yǎng)育孩子、家務(wù)、工作，淹沒(méi)在各種日常事情務(wù)中。

由于沒(méi)有癥狀，檢查也是“正常”的，慢慢的，患者就把“乙肝”這件事淡忘了。

直到有一天，這位女士的哥哥因?yàn)楦窝兹朐海瑯右彩且腋巍?/p>

查房的時(shí)候，恰好這位女士正在旁邊，她自言自語(yǔ)地說(shuō)：我好幾年都沒(méi)有復(fù)查過(guò)。

這是一個(gè)有乙肝母嬰傳播家族史的家庭。出于職業(yè)的敏感，我讓這位女士也去做一些基礎(chǔ)的檢查：肝功能、乙肝兩對(duì)半、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白和B超。

結(jié)果出乎了這位女士的意料，檢查結(jié)果初步顯示，肝臟已有早期肝硬化的跡象：脾腫大、肝臟稍微縮小、門靜脈的內(nèi)徑增大......

早期肝硬化沒(méi)有特異性的癥狀，為加深對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)，今天，龍大夫就帶大家了解一下診斷肝纖維化和肝硬化的無(wú)創(chuàng)傷的檢查方法。

壹

用癥狀來(lái)自我判斷有沒(méi)有肝硬化是靠不住的

在臨床上，經(jīng)常有這樣的事情——

有些乙肝或丙肝患者，平時(shí)沒(méi)有任何的不舒服，檢測(cè)肝功能也是基本正常的，但有一天卻意外的卻查出肝硬化；

而有些人，雖然表現(xiàn)得似乎很嚴(yán)重，用“聽(tīng)風(fēng)就是雨”來(lái)形容他們并不為過(guò)。比如，他們?cè)趯Ｗ⒛骋患虑榈臅r(shí)候會(huì)沒(méi)有任何癥狀，但是當(dāng)問(wèn)起肝區(qū)是否有不舒服時(shí)，馬上會(huì)感覺(jué)不舒服。

還有一些人，一有不舒服，就立馬上網(wǎng)一通搜索。然后，對(duì)著所謂的肝硬化癥狀，一樣樣對(duì)號(hào)入座，以至整天疑神疑鬼。只要稍微有一點(diǎn)點(diǎn)網(wǎng)上描述的不正常，就會(huì)追著醫(yī)生到處問(wèn)：我是不是已經(jīng)肝硬化了？怎么樣確定有沒(méi)有肝硬化？

貳

肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿活組織病理檢查

很多人知道，肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟穿刺取活組織做病理檢查。就是用特制的“針”刺入肝臟，截取一小部分肝組織，在冰凍切片、染色后，用顯微鏡直接觀察肝臟組織的形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，以判斷有沒(méi)有肝硬化。

可以說(shuō)，“肝穿”檢查是最直觀的。但是，“肝穿”本身由于是一個(gè)有創(chuàng)傷的檢查，很多人會(huì)覺(jué)得一根那么粗的針刺入肝臟，是一件很可怕的事情。

• 而事實(shí)上“肝穿”雖然創(chuàng)傷不大，確實(shí)還是有一定的風(fēng)險(xiǎn)的，包括出血、帶入細(xì)菌導(dǎo)致的感染以及其他意外的發(fā)生，比如穿入腎臟或者其他的部位等。

而且，由于只能取一小部分肝臟組織，容易受到標(biāo)本部位和觀察者閱片水平差異的影響，也就是說(shuō)，所取到的肝臟組織，有可能是不能代表整個(gè)肝臟的水平，這樣就會(huì)造成漏診。

叁

安全、無(wú)創(chuàng)傷肝纖維化檢查的價(jià)值

無(wú)法沒(méi)有直接肉眼看到肝臟的病變，也不能借助顯微鏡看到肝臟的微觀病變，就沒(méi)辦法診斷肝硬化了嗎？

事實(shí)并不是這樣的。

隨著科技的發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)早已今非昔比。前赴后繼的臨床醫(yī)生，為此積累了很多的經(jīng)驗(yàn)，無(wú)論從臨床診斷，還是無(wú)創(chuàng)傷的檢測(cè)方面，都能為肝硬化的診斷提供越來(lái)越多、越來(lái)越準(zhǔn)確的依據(jù)。

一些無(wú)損傷的檢查組合，有時(shí)對(duì)整個(gè)肝臟情況的了解顯得更全面。

這些無(wú)創(chuàng)檢查，包括兩大類：

• 第一類是血液檢測(cè)：發(fā)生肝硬化時(shí)，檢測(cè)所產(chǎn)生的物質(zhì)來(lái)間接的判斷。
• 第二類是影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查，并不是直接的看到鮮活而真切的器官，而是通過(guò)回聲X線等聲、光、磁場(chǎng)等物理現(xiàn)象等特點(diǎn)，借助電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用得來(lái)的影像，這種圖像無(wú)疑比血液檢查更直觀一些。

沒(méi)有創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查發(fā)展迅速，已經(jīng)積累了越來(lái)越多的經(jīng)驗(yàn)，在臨床判斷肝硬化的過(guò)程中，應(yīng)用越來(lái)越廣泛，毫無(wú)疑問(wèn)，是肝硬化診斷最重要的手段。

肆

肝纖維化和肝硬化

肝纖維化是肝硬化開始形成的病理基礎(chǔ)，而肝硬化是肝纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，晚期肝纖維化和早期肝纖維化往往無(wú)法完全分清。

肝纖維化是慢性反復(fù)的肝細(xì)胞炎癥、損傷引起的一種修復(fù)反應(yīng)，最終，會(huì)導(dǎo)致肝臟結(jié)締組織的過(guò)度沉積。所謂的結(jié)締組織，就是除肝細(xì)胞之外其他的基質(zhì)。

• 說(shuō)得通俗一點(diǎn)，肝硬化的一個(gè)特點(diǎn)，就是肝臟的“雜質(zhì)”太多，不“純”了！

肝纖維化是伴隨炎癥而發(fā)生的，所以說(shuō)，肝臟炎癥的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短是有很大關(guān)系的。

• 時(shí)間短的炎癥，新生的肝細(xì)胞可以取代或修復(fù)受損的肝臟；
• 而如果持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)了，肝纖維化會(huì)進(jìn)一步發(fā)展并破壞正常的肝臟結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致再生結(jié)節(jié)和“假小葉”的形成，并產(chǎn)生門靜脈高壓和肝功能減退。

判斷肝纖維化和肝硬化的分期，通常使用5分制的評(píng)分方法：

• F0：無(wú)纖維化
• F1：匯管區(qū)纖維化而無(wú)分隔
• F2：有少量的纖維分隔
• F3：大量的纖維分隔形成，但無(wú)肝硬化
• F4：肝硬化

在臨床上，如果患者的肝纖維化評(píng)分≥F2，通常認(rèn)為存在顯著的肝纖維化。

伍

血清學(xué)肝纖維化四項(xiàng)檢測(cè)

單獨(dú)使用血清纖維化檢測(cè)評(píng)估肝纖維化的價(jià)值不大。

目前有4個(gè)被廣泛使用的血清標(biāo)志物指標(biāo)，叫做肝纖維化4項(xiàng)。

事實(shí)上就是檢測(cè)肝臟的細(xì)胞外基質(zhì)，也就是龍大夫前面所說(shuō)的那些“雜質(zhì)”。

這些個(gè)指標(biāo)的升高，往往和炎癥活動(dòng)度較高的相關(guān)性更大。也就是說(shuō)，在肝炎發(fā)作的時(shí)候，大多數(shù)也是高的。因此，特異性比較差。

• 血清纖維化檢測(cè)可用來(lái)綜合評(píng)估炎癥活動(dòng)和纖維化程度的動(dòng)態(tài)變化。

目前的這項(xiàng)檢查，事實(shí)上形同雞肋，其價(jià)值有待進(jìn)一步確定。

只有在這些指標(biāo)顯著異常升高且持續(xù)在一定水平，而轉(zhuǎn)氨酶并沒(méi)有多大變化的情況下，才有比較高的臨床價(jià)值。

陸

無(wú)創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查

目前評(píng)估肝纖維化和肝硬化的影像學(xué)檢查，包括肝臟B超、CT、磁共振、超聲瞬時(shí)彈性成像，以及幾種方法組合在一起的磁共振彈性成像、聲脈沖輻射力成像和橫截面成像。

其中尤以近年迅速崛起的超聲瞬時(shí)彈性成像，患者稱之為“肝彈”的應(yīng)用及研究最多、最廣，還可對(duì)肝纖維化進(jìn)行分析。

01 超聲瞬時(shí)彈性成像技術(shù)

超聲瞬時(shí)彈性成像目前使用比較多的是FibroScan系統(tǒng)， 可快速而無(wú)創(chuàng)地評(píng)定平均肝組織的硬度，以評(píng)估肝纖維化的程度，同時(shí)也可預(yù)測(cè)肝硬化患者的并發(fā)癥。

• 瞬時(shí)彈性成像，是利用換能器產(chǎn)生的低頻、低振幅的振動(dòng)所產(chǎn)生的剪切波，讓它在肝中的傳播，再通過(guò)超聲采集脈沖回波，來(lái)追蹤剪切波的傳播并測(cè)量其平均速度。

測(cè)量的結(jié)果用kPa表示，可測(cè)量單位在2.5~75kPa之間。

這個(gè)原理不好理解。

通俗的說(shuō)，就是超聲通過(guò)不同密度組織的時(shí)候，波形和回波的時(shí)間是不一樣的，記錄下來(lái)的速度也不一樣，肝臟硬度取的是間接反映出來(lái)的平均值。

• 臨床上，肝臟硬度值（僵硬度）的臨界值大于7kPa，可確定為顯著的肝纖維化；
• 臨界值11~14kPa可確定肝硬化。

有研究認(rèn)為，亞洲慢性乙肝病毒感染者的肝硬化臨界值是9~10kPa。

“肝彈”檢測(cè)的是肝臟的硬度，包括彈性和粘度，但其檢測(cè)結(jié)果受多種因素的影響。

比如，肝臟炎癥活動(dòng)期、肝臟的血容量、脂肪浸潤(rùn)的程度和膽汁淤積的程度、是否伴有心力衰竭、進(jìn)食或者其他相關(guān)的肝病等，都對(duì)結(jié)果有一定的關(guān)系。

單純的“肝彈”數(shù)據(jù)，不能作為確診肝硬化的手段；但結(jié)合臨床的其他資料，就有非常重要的價(jià)值，數(shù)值越高，越能確診。

02 B超檢查

B超檢查是肝硬化的常規(guī)檢查。

上腹部的B超，是最常用的檢查肝病的方法。目前所用的B超多數(shù)為彩色多普勒超聲，也就是彩超。

• 晚期肝硬化的肝臟比較容易診斷，能看到肝內(nèi)有大小不等結(jié)節(jié)的縮小的肝臟。

而有些肝硬化患者，可能合并脂肪肝或活動(dòng)性的炎癥，其B超可表現(xiàn)為：

• 肝臟表面結(jié)節(jié)和回聲增強(qiáng)，伴有外觀不規(guī)則的區(qū)域。
• 肝硬化的其他表現(xiàn)有：門靜脈直徑增加、門靜脈血流減少、脾腫大、腹水、門靜脈血栓形成等

超聲檢查，不能分辨早期肝硬化，所以有可能漏診。

當(dāng)有其他肝硬化證據(jù)的時(shí)候，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步診斷。

03 增強(qiáng)CT檢查

對(duì)于診斷肝硬化來(lái)說(shuō)，CT不是一個(gè)常規(guī)的檢查：一方面是因?yàn)橛休椛洌硪环矫嬖鰪?qiáng)CT也比較貴。CT是一個(gè)補(bǔ)充診斷措施，其影像學(xué)也有很一定的特點(diǎn)。

• CT可以看到肝硬化的肝內(nèi)結(jié)節(jié)、肝右葉萎縮，而肝尾狀葉或肝左葉肥大；
• 還能發(fā)現(xiàn)少量的腹水、靜脈曲張、門靜脈血流是否通暢，但不能判斷血流的方向。

04 磁共振檢查（MRI）

磁共振的價(jià)格更加昂貴；有些患者對(duì)磁共振檢查的場(chǎng)所的噪音也不能忍受，限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用。

但是，對(duì)于有懷疑肝癌的患者，磁共振的價(jià)值明顯更高一些。

特別要指出的是，磁共振檢查對(duì)于血色病合并肝硬化患者，能顯示含鐵血黃素沉積，具有一定的參考價(jià)值。

柒

龍大夫的溫馨提醒

對(duì)于有慢性肝病，特別是慢乙肝和丙肝的患者，是否有肝硬化、會(huì)不會(huì)發(fā)展為肝硬化，是患者非常關(guān)心的問(wèn)題。有的人喜歡用網(wǎng)上的搜索來(lái)的各種癥狀對(duì)號(hào)入座，對(duì)某些報(bào)告單上描述的個(gè)別字眼特別在意。

龍大夫在這里要說(shuō)的是：判斷自己的病情，要根據(jù)整體的狀況，而診斷一種疾病需要多方的證據(jù)。

一般情況下，普通的B超、甲胎蛋白、肝功能檢查，價(jià)格低廉、簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦，定期篩查就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

而一些費(fèi)用昂貴的檢查，如“肝彈”和CT，只用于無(wú)法確定或者有懷疑變癥的情況下；如果初步檢查并沒(méi)有肝硬化的依據(jù)，也不要惶惶不可終日，積極的針對(duì)病因治療就可以了。

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