最近，有人問小新：醫保報銷到底是怎么算錢的？在回答這個問題之前，先跟著小新來看一下醫保的組成。城鎮職工醫療險保險，是以員工上一年的月平均工資為基礎，每個月職工自己繳納2%，進入個人賬戶，所在的公司繳納8%，進入統籌賬戶，各地的政策不一樣，大

最近，有人問小新：醫保報銷到底是怎么算錢的？

在回答這個問題之前，先跟著小新來看一下醫保的組成。

城鎮職工醫療險保險，是以員工上一年的月平均工資為基礎，每個月職工自己繳納2%，進入個人賬戶，所在的公司繳納8%，進入統籌賬戶，各地的政策不一樣，大家要根據所在地區的政策進行計算。

個人賬戶用于：門診、急診的醫療費用；定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用。

統籌賬戶用于：住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。

簡單，有個人賬戶的平時去醫院看病或者藥房買房，可以直接刷醫?？ǎ绻刑厥馇闆r，還可以把卡里沒有花完的錢取出來，當然報銷該走統籌的還是走統籌賬戶進行報銷。

如果你參加的是城鎮居民醫療保險和新農合，也是自己交一部分，政府補貼一部分，但這類醫療保險只有統籌賬戶，沒有個人賬戶。雖然沒有個人賬戶了，但是該報銷的一分錢也不會少，還是會從統籌賬戶中進行報銷的。

重點說一下醫保報銷的相關內容

身邊總有朋友給小新吐槽到：我購買的社保醫保不是到醫院門診可以報銷80%，什么手術住院可以報銷90%的嗎？為什么每次去醫院看病，都發現其實沒有病沒有那么多？

這是在忽悠我們這樣的老百姓嗎？說實話，真的不是！雖然醫保報銷的比例不低，可它有起付線、報銷限額和報銷范圍等。

下圖是醫保的報銷圖：

個人現金支付金額：患者需要自己負擔的金額；

醫療保險基金支付金額：醫保基金支付的費用總額，包括：門診大額支付、退休補充保險支付等支付方式；

起付線：起付標準以下費用，醫保局根據不同的參保人員類別及醫院等級類別設定了相應起付標準；

醫療保險范圍內金額：本次醫療費用中屬于醫保報銷范圍內的金額；

累計醫保范圍內金額：截止本次費用結算時，本年度納入醫保報銷范圍內醫療費用的總和；

年度門診大額基金累計支付：截止本次費用結算時，本年度內醫保為參保人門診累計支付費用的總額；

年度門診大額余額：截止本次費用結算時，本年度內醫保還能為參保人支付的金額；

個人支付、自費金額：指患者需負擔的金額，由自付一、自付二、自費金額組成。

自付一：指能納入醫保報銷范圍內的醫療費用中需要患者支付的金額，包括起付金額和超過起付金額后患者自付的金額；

自付二：指標注為“部分自付”的藥品、檢查需患者自己支付的費用總和。假設一瓶價格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自付的比例為10%，那么要自費10元，這就是屬于自付二；

自費：指標注為“全自付”的藥品、檢查費用總額，需患者自己支付。

關于起付線：

是不是，看了上面的解釋大家都能了解了呢。為了讓大家直觀感受報銷的部分，可以看下圖：

從圖表中可以看出來，醫保報銷比例中，門診和住院報銷比例都有一定的起付線、報銷比例和限額。住院報銷最高限額為10萬，一旦超過10萬，歸屬大病報銷，最高限額為30萬。

醫保報銷都是有起付線的，起付線以下的部分都需自己承擔。這個部分代表著你自己掏錢的最低費用，一般設置在300-1800元不等，根據不同地區和醫院級別不同，起付線也是不同的。

舉個例子：在北京，城鎮職工醫保參保人的門診的起付線是1800元/年，住院的起付線是1300元/年。

簡單說，如果是北京城鎮職工醫保的參保人，在醫院門診看病，一共只花了1600，就得全部自己掏腰包；如果今年一共花了3000，超出的那1200元就可以按規定報銷了。

在起付線這件事上，有的地區的起付線只有幾百塊錢，有的地區沒有起付線，所以這個需要看地區的。

關于報銷限額：

所謂報銷限額是一個人一年最多給報這么多，超過的部分，將不給報。還是拿上面北京的報銷比例，門診是最多報銷2萬，住院最多報銷30萬。但目前全國都已經設立了大病報銷，超出的基本醫保的部分將進入大病保險來進行報銷。

一般來說，報銷限額和城市的經濟水平密切相關 ，有點地區的報銷限額是40萬，有的地區的報銷限額只有十幾萬。所以這個要看地區的經濟水平有關系，大家也可以查看一下相關的地區政策。

關于報銷范圍：

在醫院進行報銷時，并不是所有的藥品、治療項目、醫療服務等都可以報銷，有一個相關的目錄，只有在這個目錄中的才可以報銷，在目錄外的藥品和項目等是不能報銷，比如：整牙、整容、疾病護理等，都是不能報銷的。

關于自費項目有如下：

（1）自費藥品：包括15%的乙類藥，丙類藥，進口藥，特效藥等。還有以下藥品不在基本醫保報銷范圍：(1)主要起營養滋補作用的藥品；(2)部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類；(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應癥與急救、搶救除外)；(6)社會保險行政部門規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。

（2）自費醫療項目：使用了基本醫療保險診療項目不予支付部分診療項目的醫療費用：服務項目類：（01）掛號費、院外會診費、病歷工本費等；（02）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務；非疾病治療項目類：（01）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；（02）各種減肥、增胖、增高項目；（03）各種健康體檢；（04）各種預防、保健性的診療項目；（05）各種醫療咨詢、醫療鑒定。診療設備及醫用材料類：（01）應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；(02)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；（03）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；（04）各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用；治療項目類：（01）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（02）除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；（03）近視眼矯形術；（04）氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目；其他：（01）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；（02）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

（3）自費服務：超過基本醫療保險醫療服務設施支付標準部分的醫療費用以及規定不予支付的醫療服務設施發生的費用，還有以下服務基本醫療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用，主要包括：(1)就(轉)診交通費、急救車費；(2)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費；(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；(4)膳食費；(5)文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

關于報銷金額計算：

門診報銷=（門診醫療費用—起付線—報銷范圍之外的費用）×（100%—自付比例）；

住院報銷=（封頂線—起付線—報銷范圍之外的費用）×（100%—自付比例）。

如果報銷的金額超出了報銷限額，就只能按照報銷上限予以報銷。

舉個例子：馬大姐住院花了50萬（這個金額很大了，但是現在的大病都可以達到）起付線是1300，其中10萬是不給報銷的項目，報銷限額是30萬，自費報銷比例是20%。

那么，馬大姐的報銷金額=（50萬—1300元—10萬）×（100—20%）=318960元；最后只能報銷30萬，剩下的20萬就只能自己出！

關于異地就醫報銷

異地就醫的報銷政策是采用就醫地的政策。大多數地區，異地就醫只能報銷住院和急診費用，普通門診一般不給報銷，只能自掏腰包。

當然，也有地區可以報銷異地門診了，如：江蘇地區。異地就醫醫保報銷的規則是不同的，如下：

異地就醫醫保報銷范圍：是以就醫地的醫保目錄為準。哪些藥品、器材、診療服務等能報或者不能報，按照就醫地的醫保政策。

異地就醫醫保報多少：是以參保地的政策為準。起付線多少？報銷比例多少？最高報銷限額是多少？按照參保地的政策標準。

簡單說，哪些能報？哪些不能報？看就醫地；具體能報多少錢？看參保地。

舉個例子：小A在南京市生病住院了，花費8萬元，但小A的醫保在菏澤，該怎么報銷呢？

按照南京市的醫保政策，劃定小A醫保報銷的范圍：比如說有6萬在醫保內，就都可算到報銷范圍內；

按照菏澤的醫保政策，計算小A報銷的金額：（6萬-起付線）×異地就醫的報銷比例（60%），得出的金額便是小A最終能報銷的金額。

注：所舉例子是小A已經辦理了異地就醫備案的，如果沒有備案，報銷比例會更低，報銷金額也會很少。

因此，由于各地醫保政策不一樣，大家在異地前，可以先去了解清楚所在地的報銷規則，以便到時候合理使用。

此時，你明白醫保是怎么報銷了吧！

今天就說到這里，還有幾句話想告訴大家：

關于健康險，尤其是重大疾病保險，大家在購買過程中會有很多問題。

比如：這款產品好不好？適不適合我？這個疾病保不保？我能不能買？有什么限制嗎？等問題。

關于身故保障，尤其是壽險，大家在購買過程中也會出現很多問題。

比如：該給誰買？不該給誰買？買多少？最高限額是多少？什么產品最適合？等問題。

大家對保險有任何問題和疑惑的地方，都可以私信給新一站保險網小新，小新立馬回給予解答哦。