皮膚瘙癢癥在皮膚科臨床常見(jiàn)，女性多于男性，亞洲人多于白種人，秋冬季節(jié)發(fā)病更為常見(jiàn)。其發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高，國(guó)外流行病學(xué)研究顯示，65歲門(mén)診患者發(fā)病率為12%，85歲以上患者發(fā)病率為20%。作為老年人最常見(jiàn)的皮膚疾患，我國(guó)尚缺乏相關(guān)流行

皮膚瘙癢癥在皮膚科臨床常見(jiàn)，女性多于男性，亞洲人多于白種人，秋冬季節(jié)發(fā)病更為常見(jiàn)。其發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高，國(guó)外流行病學(xué)研究顯示，65歲門(mén)診患者發(fā)病率為12%，85 歲以上患者發(fā)病率為20%。作為老年人最常見(jiàn)的皮膚疾患，我國(guó)尚缺乏相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)老年皮膚瘙癢癥的診斷和治療仍不規(guī)范。為此，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)老年皮膚病學(xué)組制定了《老年皮膚瘙癢癥診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》，為解決臨床實(shí)際問(wèn)題提供建議，以緩解或消除患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

1 定義

老年皮膚瘙癢癥指: 年齡≥60歲、僅有皮膚瘙癢而無(wú)明顯原發(fā)疹、每日或幾乎每日瘙癢持續(xù)6 周以上。老年皮膚瘙癢癥可累及全身或局部皮膚。歐洲將老年皮膚瘙癢癥定義為發(fā)生在≥65 歲老年人的不同程度瘙癢。在本共識(shí)中，老年皮膚病學(xué)組經(jīng)過(guò)多次討論，并結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，依據(jù)我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》中相關(guān)條款: 60 周歲以上的我國(guó)公民屬于老年人，將老年皮膚瘙癢癥的年齡界定為≥60 歲。

2 老年人皮膚生理特征

引發(fā)老年皮膚瘙癢的原因通常為皮膚源性、系統(tǒng)疾病、神經(jīng)源性及精神源性等，還與老年患者年齡、生理及代謝特點(diǎn)有關(guān)。

2． 1 免疫衰老 老年人由于幼稚T 細(xì)胞逐漸缺失，免疫系統(tǒng)普遍具有促炎癥反應(yīng)以及T、B 細(xì)胞功能異常兩大特點(diǎn)。表現(xiàn)為一些病人更加敏感或者出現(xiàn)明顯的輔助性T 細(xì)胞2( Th2) 優(yōu)勢(shì)。相關(guān)的細(xì)胞因子主要包括白介素IL-2、IL-6 以及IL-31。

2． 2 老年皮膚屏障功能受損 皮膚屏障是皮膚角質(zhì)層的組織結(jié)構(gòu)，由角蛋白和中間絲相關(guān)蛋白終末分化而形成的角質(zhì)細(xì)胞套膜和細(xì)胞間脂質(zhì)組成“磚墻結(jié)構(gòu)”。皮膚屏障受損，皮膚不能阻止?jié)撛诘目乖辜?xì)胞因子釋放，啟動(dòng)皮膚屏障修復(fù)過(guò)程中促炎過(guò)程，導(dǎo)致瘙癢發(fā)生。

2． 3 老年神經(jīng)病變 老年人感覺(jué)神經(jīng)病變可引起泛發(fā)性瘙癢，以糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最為常見(jiàn);神經(jīng)病變也可以引起局限性瘙癢癥，以肛門(mén)生殖器部位最為常見(jiàn)。在這類(lèi)患者中，絕大多數(shù)患者均可檢查出腰骶神經(jīng)根病變。

3 發(fā)病機(jī)制

瘙癢機(jī)制仍未完全闡明，目前認(rèn)為由組胺和非組胺類(lèi)介質(zhì)分別激活不同的神經(jīng)元導(dǎo)致。組胺依賴(lài)的瘙癢機(jī)制是免疫細(xì)胞激活兩個(gè)主要的組胺受體亞型H1R 和H4R 而釋放組胺。非組胺依賴(lài)的瘙癢機(jī)制是背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞中的Mas 相關(guān)G 蛋白偶聯(lián)受體( Mrgprs) A3 被氯喹激活后，豆毛蛋白酶中被稱(chēng)之為Muconain的半胱氨酸蛋白酶以及類(lèi)胰蛋白酶、胰蛋白酶-4、組織蛋白酶S、前列腺蛋白以及合成蛋白酶激活受體2( PAR-2) 激動(dòng)劑或牛腎上腺髓質(zhì)( BAM) 激活PAR-2。因此，當(dāng)這些介質(zhì)在皮膚局部增多時(shí)，可通過(guò)組胺和非組胺途徑激活位于真表皮交界處的神經(jīng)末梢，使瘙癢沖動(dòng)從外周神經(jīng)傳至脊髓背側(cè)角、通過(guò)脊髓前聯(lián)合，沿脊髓丘腦束上升至丘腦對(duì)側(cè)板核層。三級(jí)神經(jīng)元中丘腦皮質(zhì)束通過(guò)完整的丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)將脈沖傳遞至大腦皮質(zhì)層若干區(qū)域而導(dǎo)致癢感。

皮膚瘙癢的發(fā)生是多種介質(zhì)介導(dǎo)、諸多信號(hào)通路共同參與的復(fù)雜過(guò)程，組胺敏感性神經(jīng)纖維在急性瘙癢和蕁麻疹性瘙癢的傳遞中起重要作用; 而非組胺敏感性神經(jīng)纖維則在大多數(shù)類(lèi)型的慢性瘙癢傳遞中起重要作用，這也許可以解釋為何口服抗組胺藥對(duì)很多類(lèi)型的慢性瘙癢效果不佳。

目前關(guān)于搔抓可導(dǎo)致瘙癢加重的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)癢覺(jué)異化(Alloknesis) 與隨年齡增長(zhǎng)過(guò)程Merkel細(xì)胞減少相關(guān)。Merkel 細(xì)胞表面關(guān)鍵蛋白Piezo2，可以控制Merkel 細(xì)胞以抑制皮膚瘙癢; 化合物Clozapine N-Oxide可以刺激Merkel 細(xì)胞的活性，從而減少抓撓皮膚次數(shù)。還有學(xué)者提出皮膚瘙癢與焦慮關(guān)系的惡性循環(huán)假說(shuō)，也間接證明抗抑郁藥物在治療皮膚瘙癢有效的機(jī)制。

4 診斷及鑒別診斷

4． 1 診斷依據(jù)根據(jù)前述的老年皮膚瘙癢癥定義，需符合以下條件: ①年齡≥60 歲; ②僅有皮膚瘙癢而無(wú)明顯原發(fā)疹，可有或無(wú)搔抓性皮損; ③每日或幾乎每日瘙癢，持續(xù)6周以上。

4． 2 診斷步驟 第一步: 進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查; 第二步: 實(shí)驗(yàn)室檢查，篩查并排除由皮膚疾患引起的瘙癢、非皮膚疾患引起的瘙癢( 包括系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾病) ，最終確定診斷。

4． 3 實(shí)驗(yàn)室檢查

4． 3． 1 初步檢查 血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、血沉、肝功能、腎功能、乳酸脫氫酶( LDH) ，促甲狀腺激素( TSH) 、空腹血糖。

4． 3． 2 補(bǔ)充檢查 對(duì)初步檢查異常者，需進(jìn)一步做針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，如包括腫瘤標(biāo)記物等; 對(duì)肛門(mén)皮膚瘙癢患者需要檢查寄生蟲(chóng)、蟲(chóng)卵、直腸指檢、前列腺特異抗原; 對(duì)生殖器部位皮膚瘙癢或不明原因的皮膚瘙癢患者需要檢查葡萄糖和糖耐量試驗(yàn)。

4． 4 鑒別診斷 老年皮膚瘙癢癥需要與老年人僅有皮膚瘙癢而無(wú)原發(fā)損害的其他病患相鑒別。

4． 4． 1 皮膚干燥癥 是僅以皮膚干燥為主要臨床表現(xiàn)，不伴有皮膚瘙癢和炎癥表現(xiàn)的一種常見(jiàn)皮膚病。主要表現(xiàn)為皮膚干燥粗糙、細(xì)紋，是皮膚屏障受損的最初表現(xiàn)。可發(fā)生于任何年齡，以老年人多發(fā)，是皮膚科臨床最常見(jiàn)老年皮膚病之一。

4． 4． 2 水源性瘙癢癥 患者接觸水后，觸水部位皮膚瘙癢，無(wú)原發(fā)皮損，可伴針刺感、燒灼感，不伴有各種物理性蕁麻疹。任何年齡均可發(fā)病，但以中青年居多，約1 /3 患者有家族史。多數(shù)與水溫度、性質(zhì)有關(guān)，與季節(jié)無(wú)關(guān)。患者一般情況良好，尿液及全血計(jì)數(shù)、血液生化檢查均在正常范圍，無(wú)其他瘙癢性皮膚病和系統(tǒng)性疾病，但可伴有神經(jīng)精神表現(xiàn)。

4． 4． 3 皮膚劃痕癥 皮膚劃痕癥也稱(chēng)人工性蕁麻疹，目前將其歸類(lèi)于“誘導(dǎo)型蕁麻疹( Inducible Urticarial)”，是慢性蕁麻疹的一個(gè)亞型，即指由于肥大細(xì)胞對(duì)環(huán)境因素的高反應(yīng)性而導(dǎo)致的一類(lèi)蕁麻疹。皮膚劃痕癥可分兩種，一種為單純性皮膚劃痕癥，臨床常見(jiàn)，屬于生理性體質(zhì)異常反應(yīng)，其特征是皮膚搔抓或鈍器劃過(guò)后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，不伴瘙癢; 另一種為癥狀性皮膚劃痕癥，較少見(jiàn)，常見(jiàn)于過(guò)敏體質(zhì)，特征為受累皮膚伴有瘙癢。

4． 4． 4 寄生蟲(chóng)病妄想 多見(jiàn)于中、老年人。患者錯(cuò)誤地確信自己皮膚感染寄生蟲(chóng)，自覺(jué)皮膚瘙癢、蟲(chóng)爬及蟲(chóng)咬感，常認(rèn)為病情嚴(yán)重，過(guò)分的焦慮和搔抓常導(dǎo)致皮膚大量抓痕、表皮剝脫及血痂等繼發(fā)性損害。

5 治療

5． 1 一般治療

根據(jù)不同病因而采用不同的治療方法。無(wú)論何種原因?qū)е缕つw瘙癢，宣教對(duì)老年患者都顯得非常重要。包括: ①對(duì)誘發(fā)及加重原因的宣教: 如老年人需要注意衣物及床上用品選擇，減少或避免毛織、化纖制品，建議使用純棉制品; ②對(duì)行為改變的宣教: 告知老年患者盡可能避免搔抓，以免加重對(duì)皮膚屏障的損傷，加重搔抓－ 瘙癢循環(huán); ③保持皮膚清潔的宣教: 出汗可誘發(fā)或加劇皮膚瘙癢，皮膚清潔不僅可祛除汗液，還可祛除灰塵、花粉和體表有害微生物。但需告知老年患者應(yīng)注意避免過(guò)度洗浴、避免熱水燙以達(dá)皮膚止癢、避免使用堿性肥皂清潔皮膚，這些都會(huì)影響正常皮膚弱酸性pH 值環(huán)境，繼而損傷皮膚屏障。

5． 2 局部治療

5． 2． 1 對(duì)癥治療 使用屏障保護(hù)劑對(duì)老年皮膚瘙癢癥尤為重要，需貫穿治療始終。推薦使用含尿素、維生素E、硅油等軟膏或使用藥妝身體乳，每日數(shù)次; 使用含尿素、聚桂醇和薄荷醇的止癢藥物和外用制劑，如辣椒素制劑、多塞平軟膏、氯環(huán)利嗪軟膏、復(fù)方利多卡因軟膏等。

5． 2． 2 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(TCI) 此類(lèi)藥物對(duì)T 淋巴細(xì)胞有選擇性抑制作用，也有較強(qiáng)的抗炎作用。0.1%他克莫司軟膏相當(dāng)于中強(qiáng)效激素抗炎作用，還有效地抑制皮膚神經(jīng)纖維生長(zhǎng)和搔抓，控制瘙癢效果更佳; TCI 同時(shí)具有皮膚屏障修復(fù)功能，可作為老年皮膚瘙癢癥一線用藥選擇。

5． 2． 3 類(lèi)肝素制劑 多磺酸黏多糖(MPS) 是一種天然存在的有機(jī)肝素類(lèi)化合物，具有增加皮膚含水量、改善細(xì)胞間微環(huán)境、抑制組織炎癥因子，既有皮膚保濕，也有抗炎、抑制炎癥復(fù)發(fā)功效，可作為老年皮膚瘙癢癥一線治療用藥。

5． 2． 4 外用糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素常作為皮炎濕疹類(lèi)皮膚病的治療藥物。但老年患者局部外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，需特別關(guān)注糖皮質(zhì)激素所致皮膚脆性增加、皮膚萎縮、紫癜、激素快速耐受、皮膚感染以及毛細(xì)血管擴(kuò)張。雖然這些風(fēng)險(xiǎn)在任何年齡段均可出現(xiàn)，但老年人由于皮膚生理性變化，糖皮質(zhì)激素副作用在老年人群尤為顯著。因此我們不推薦外用糖皮質(zhì)激素作為老年皮膚瘙癢癥的首選治療。

5． 3 系統(tǒng)治療 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人各組織器官結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)增齡性退化，如肝腎功能減退、血漿蛋白結(jié)合率改變等都導(dǎo)致藥動(dòng)學(xué)改變; 老年人組織器官的反應(yīng)性、受體的數(shù)量與功能、酶活性等因素改變，使老年人對(duì)藥物的敏感性和耐受性也發(fā)生了變化。在老年疾病治療過(guò)程中，需注意結(jié)合老年人生理生化特點(diǎn)和疾病特征，合理地使用藥物，以獲預(yù)期的臨床療效，減少藥品的不良反應(yīng)。對(duì)于老年皮膚瘙癢癥的治療，強(qiáng)調(diào)屏障的保護(hù)與外用藥物; 系統(tǒng)治療的基本原則是低劑量起始，根據(jù)治療反應(yīng)，緩慢減量。推薦經(jīng)常性隨訪，以評(píng)估藥物副作用及反應(yīng)程度。

5． 3． 1 抗組胺藥 抗組胺藥是皮膚科常用藥。然而，除蕁麻疹和肥大細(xì)胞增生癥，包括特應(yīng)性皮炎等皮膚疾患所引起的皮膚瘙癢，口服抗組胺藥控制皮膚瘙癢循證醫(yī)學(xué)依據(jù)有限，認(rèn)為使用抗組胺藥的止癢效果是由于抗組胺藥的嗜睡副作用。鑒于第一代抗組胺藥物有明顯中樞抑制作用和抗膽堿能副作用，后者容易使老年人出現(xiàn)青光眼、排尿困難、便秘、心律失常等不良反應(yīng)。因此，我們建議老年皮膚瘙癢癥使用第二代抗組胺藥。依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通過(guò)肝臟代謝，肝功能受損應(yīng)減低劑量; 阿伐斯汀、西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，肝功能異常時(shí)不必調(diào)整劑量。在腎功能不全老年患者均應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能損害者禁用西替利嗪。臨床需注意一些抑制肝藥酶的藥物，如酮康唑、紅霉素、西咪替丁以及葡萄柚可能影響某些抗組胺藥的代謝。

5． 3． 2 阿片受體拮抗劑 μ阿片樣受體拮抗劑納曲酮、納洛酮和納美芬能有效控制某些形式的瘙癢。上述藥物對(duì)繼發(fā)于慢性蕁麻疹、特應(yīng)性皮炎、膽汁淤積和硬膜外給予嗎啡的瘙癢治療有益。此外，阿片樣受體拮抗劑已成功用于治療結(jié)節(jié)性癢疹、蕈樣肉芽腫、水源性瘙癢癥和其他瘙癢性疾病。由于初始不良反應(yīng)發(fā)生率較高，如引起惡心、嘔吐、困倦等副作用，阿片樣受體拮抗劑的廣泛應(yīng)用受到了限制。納曲酮起始劑量12. 5mg /d，每3-7天增加12.5mg，直至臨床起效。有報(bào)道每日劑量50mg，可使用28 周。治療膽汁淤積性或慢性腎病相關(guān)瘙癢癥，有大量文獻(xiàn)支持并寫(xiě)入歐洲指南，但仍為說(shuō)明書(shū)外使用。

5． 3． 3 κ-阿片樣受體激動(dòng)劑 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的κ 阿片樣受體活化可抑制瘙癢，布托啡諾和納呋拉啡已用于瘙癢癥的治療。鼻內(nèi)使用布托啡諾可快速和顯著地改善瘙癢，大部分患者的有效劑量是1mg /d。口服納呋拉啡可緩解慢性腎臟病相關(guān)瘙癢，2.5-5mg /d，需注意該藥物可引起失眠，僅在日本被批準(zhǔn)用于瘙癢癥治療，屬于非說(shuō)明書(shū)用藥，需要給予患者交代。

5． 3． 4 抗驚厥藥 加巴噴丁和普瑞巴林可抑制神經(jīng)去極化，常用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、伴有疼痛和瘙癢的神經(jīng)病、肱橈肌瘙癢癥、慢性腎病相關(guān)性瘙癢癥和不明原因的瘙癢癥。加巴噴丁100mg /d 起始口服; 第2 日增加到2 次/d，100mg /次; 第3 日以后，3次/d，100mg /次。最大劑量可以達(dá)到3 600mg /d。普瑞巴林150 ～ 300mg /次，建議分2 ～ 3 次服用。腎功能不全的老年患者需要根據(jù)說(shuō)明書(shū)調(diào)整相關(guān)劑量。

5． 3． 5 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑( selective serotoninreuptake inhibitor，SSRI) 有采用帕羅西汀或氟伏沙明治療重度、慢性皮膚瘙癢患者，顯示68%的患者具有輕度改善、良好或非常好的治療反應(yīng)。治療效果最好的是特應(yīng)性皮炎、系統(tǒng)性淋巴瘤和實(shí)體癌導(dǎo)致的瘙癢。舍曲林是另一種SSRI，研究顯示它對(duì)膽汁淤積性肝病相關(guān)瘙癢治療有效。建議劑量: 帕羅西汀，10 ～ 40mg /d;氟伏沙明，25 ～ 150mg /d; 舍曲林，75 ～100mg /d。

5． 3． 6 三環(huán)類(lèi)和四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥( 如多塞平) 和四環(huán)類(lèi)抗抑郁藥( 如米氮平)可控制瘙癢。建議多塞平每晚25mg 起始，逐步增至25mg，2 ～ 3 次/d。需注意與抗膽堿類(lèi)藥物或抗組胺藥物合用，會(huì)產(chǎn)生阿托品樣作用，如口干等; 米氮平建議7． 5 ～ 15mg 每晚服用，米氮平可加重酒精對(duì)中樞的抑制作用，因此在治療期間應(yīng)禁止飲酒。抗抑郁藥和抗驚厥藥可分別在最長(zhǎng)8 周和12 周后起效。

5． 3． 7 沙利度胺 沙利度胺可通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生療效，它具有中樞抑制、抗炎、調(diào)節(jié)免疫和神經(jīng)調(diào)節(jié)特點(diǎn)，該藥對(duì)瘙癢的控制作用已在伴有慢性瘙癢的多種疾病患者中報(bào)道。需注意產(chǎn)生頭暈、便秘、鎮(zhèn)靜、皮疹、周?chē)窠?jīng)病變、血栓栓塞等副作用。建議劑量: 老年患者小劑量起始，每晚服用50mg;可增加到50mg，2 次/d口服。

系統(tǒng)用藥中足夠的劑量和療程很重要，不應(yīng)突然停藥或過(guò)早換藥; 老年人系統(tǒng)使用止癢藥物，多有嗜睡等副作用，需告知患者并加強(qiáng)預(yù)防老人摔倒措施; 上述系統(tǒng)用藥，多為超說(shuō)明書(shū)用藥，臨床使用時(shí)需與患者及家屬告知、溝通并確認(rèn)，以避免醫(yī)療糾紛。

5． 4 物理治療 紫外線療法是皮膚科最為常用的輔助性物理治療。機(jī)制尚不清楚，可能涉及對(duì)表皮阿片類(lèi)系統(tǒng)、表皮細(xì)胞因子、皮膚肥大細(xì)胞或表皮神經(jīng)纖維的作用。雖然紫外線療法最常用于幫助炎癥性皮膚病( 如銀屑病) 的皮損消退，但也能改善無(wú)原發(fā)性皮膚病時(shí)的瘙癢，如結(jié)節(jié)性癢疹、尿毒癥、真性紅細(xì)胞增多癥、精神性搔抓以及感覺(jué)異常性背痛患者的瘙癢。紫外線療法是治療皮膚瘙癢的一種非藥物性選擇。臨床建議使用窄波UVB 治療，具體劑量根據(jù)具體紫外線治療儀器參數(shù);不建議PUVA 治療，以免誘發(fā)老年人皮膚癌的發(fā)生。

5． 5 中醫(yī)藥治療 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“諸癢皆屬于風(fēng)，屬于虛”，當(dāng)以養(yǎng)血、祛風(fēng)、安神為治療原則，具體方案可參照《皮膚瘙癢癥中醫(yī)治療專(zhuān)家共識(shí)》。