特邀專家：蔡尚原，河南大學(xué)附屬醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師拉米夫定拉米夫定是首個(gè)批準(zhǔn)用于HBV的核苷（酸）類似物，為左旋體雙脫氧環(huán)狀胞苷。拉米夫定生效迅速快、，1～3星期就能夠觀察到HBVDNA濃度降低，甚至轉(zhuǎn)陰，但不可以清除肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA

特邀專家：蔡尚原，河南大學(xué)附屬醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師

拉米夫定

拉米夫定是首個(gè)批準(zhǔn)用于HBV的核苷（酸）類似物，為左旋體雙脫氧環(huán)狀胞苷。

拉米夫定生效迅速快、，1～3星期就能夠觀察到HBVDNA濃度降低，甚至轉(zhuǎn)陰，但不可以清除肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA，故需長(zhǎng)期服用以取得持久效果。

拉米夫定用于治療HBV相關(guān)的肝臟疾病及慢性乙型肝炎已經(jīng)集贊了很豐富的經(jīng)驗(yàn)，在控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后等方面效果明確，但其長(zhǎng)期治療所致的耐藥性變異發(fā)生率高，對(duì)部分患者效果不佳。

拉米夫定對(duì)兒童患者是安全有效的，并且能夠穩(wěn)定或改善失代償期肝硬化患者的肝功能，從而排除或推遲肝移植的需要。拉米夫定的主要優(yōu)點(diǎn)是使用方便，耐受性較好，但持久應(yīng)答率低，長(zhǎng)期治療耐藥變異的危險(xiǎn)性明顯升高。

阿德福韋酯

它是5′-單磷酸脫氧阿糖腺苷的無(wú)環(huán)類似物，可抑制HBVDNA逆轉(zhuǎn)錄及病毒復(fù)制過(guò)程。

阿德福韋酯的主要優(yōu)點(diǎn)是對(duì)拉米夫定耐藥性變異有抗病毒活性，耐藥性變異率低，但其抗病毒作用較拉米夫定弱，起效慢，建議對(duì)拉米夫定耐藥患者加用而不是換用阿德福韋酯治療。

關(guān)于失代償期肝硬化初治患者可以采用拉米夫定和阿德福韋酯聯(lián)合用藥，以降低耐藥發(fā)生的危險(xiǎn)性，并能夠迅速地抑制病毒復(fù)制。

阿德福韋酯有潛在腎毒性，每3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血清肌酐水平對(duì)可能發(fā)生腎功能不全的患者以及接受阿德福韋酯治療超過(guò)1年的患者是很有必要的。

恩替卡韋

選擇性的抑制HBVDNA聚合酶，對(duì)病毒DNA復(fù)制的起始、逆轉(zhuǎn)錄負(fù)鏈及正鏈的延長(zhǎng)均有作用。

恩替卡韋（0.5mg/d）對(duì)病毒抑制作用優(yōu)于拉米夫定。恩替卡韋對(duì)線粒體無(wú)毒性，是目前作用最強(qiáng)、相對(duì)安全的抗病毒藥。

恩替卡韋作用持久而且強(qiáng)，就算長(zhǎng)期使用耐藥的發(fā)生率也非常低。但是費(fèi)用相對(duì)較拉米夫定和阿德福韋酯高，恩替卡韋治療期間不良事件的發(fā)生率和拉米夫定相似。

迄今還未發(fā)現(xiàn)接受恩替卡韋或拉米夫定治療的患者在原發(fā)性肝細(xì)胞癌或其他腫瘤的發(fā)病率方面有何不同。

替比夫定

左旋核苷是自然核苷的左旋異構(gòu)體，所有左旋核苷都具有強(qiáng)力的特異性抑制嗜肝病毒作用。替比夫定對(duì)HBV復(fù)制的抑制作用強(qiáng)于拉米夫定。

研究者覺(jué)得，不管是治療HBeAg陽(yáng)性還是HBeAg陰性慢性乙型肝炎，1年時(shí)替比夫定療效優(yōu)于拉米夫定，治療失敗比例小，耐藥性發(fā)生少。

替比夫定的耐受性良好，其安全性與拉米夫定相當(dāng)。雖然替比夫定耐藥率低于拉米夫定耐藥，但是在持續(xù)治療1年后，其耐藥率呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)。

該藥物治療HBeAg陽(yáng)性患者發(fā)生HBeAg/抗-HBe血清學(xué)轉(zhuǎn)換的比例較高，比前面三種藥物高。如今該藥物上市時(shí)間不長(zhǎng)，抗病毒作用、耐藥率、長(zhǎng)期療效和安全性都有待進(jìn)一步證實(shí)。

現(xiàn)今使用的慢性乙型肝炎治療方法并不能根除HBV，而且長(zhǎng)期療效尚不能達(dá)到治愈的理想終點(diǎn)。

因此，在實(shí)施治療前應(yīng)綜合考慮患者的年齡、肝病的嚴(yán)重程度、產(chǎn)生應(yīng)答的可能性以及潛在的不良反應(yīng)。對(duì)于尚沒(méi)有抗病毒治療指征的乙型肝炎患者，需進(jìn)行檢測(cè)和隨訪，對(duì)于符合抗病毒治療的患者應(yīng)盡早治療。

在決定選擇何種抗病毒藥物作為一線治療藥物時(shí)需要考慮的問(wèn)題包括：治療方案的安全性和有效性、病毒產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用以及患者的偏好等，對(duì)育齡期婦女還應(yīng)考慮到她們何時(shí)以及是否打算妊娠。

對(duì)于代償期的初治患者，并沒(méi)有顯示干擾素和核苷（酸）類哪種更優(yōu)越，兩者目前都是推薦使用的。將來(lái)，應(yīng)重視開(kāi)發(fā)具有不同的作用機(jī)制及靶位的藥物，以及研究聯(lián)用不同藥物的治療方案以期提高慢性乙型肝炎的治療效果。

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