在膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療中，經(jīng)常會(huì)提到關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，捉拿“關(guān)節(jié)鼠”尤其在行。但又有人說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡不適合退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，不建議膝關(guān)節(jié)退行性疾病患者使用，這是怎么回事呢？什么是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)？關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種診斷和治療關(guān)節(jié)問(wèn)題的新技術(shù)。關(guān)

在膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療中，經(jīng)常會(huì)提到關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，捉拿“關(guān)節(jié)鼠”尤其在行。但又有人說(shuō)，關(guān)節(jié)鏡不適合退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，不建議膝關(guān)節(jié)退行性疾病患者使用，這是怎么回事呢？

什么是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)？

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種診斷和治療關(guān)節(jié)問(wèn)題的新技術(shù)。關(guān)節(jié)鏡結(jié)構(gòu)精致，鏡頭直徑約3.5毫米，醫(yī)生可以通過(guò)一個(gè)小切口（約0.5厘米），將連接于光纖攝像機(jī)的關(guān)節(jié)鏡插入關(guān)節(jié)中，無(wú)需大切口，就可以通過(guò)高清視頻監(jiān)視器看到關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況，還可以通過(guò)相應(yīng)的手術(shù)器械來(lái)修復(fù)各種損傷。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種關(guān)節(jié)疾病的診斷和治療。像膝關(guān)節(jié)軟骨、半月板、韌帶的損傷以及各種滑膜炎，都可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡來(lái)治療。

關(guān)節(jié)鏡治療對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎有何作用？

在《骨關(guān)節(jié)診療指南（2018）》推薦的手術(shù)治療方法中，與關(guān)節(jié)鏡有關(guān)的有兩種，一種是關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)，一種是關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，我們分別來(lái)看。

01 / 關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)

關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)，是采用組織工程及外科手段修復(fù)關(guān)節(jié)表明損傷的透明軟骨的治療手段，常用的方法有軟骨清理成形、軟骨下骨微骨折、自體或異體骨軟骨移植和軟骨細(xì)胞移植，因?yàn)樾枰陉P(guān)節(jié)鏡下完成修復(fù)，所以也屬于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

• 軟骨清理成形——使用大量生理鹽水沖洗剝脫的軟骨碎屑，去除游離體，對(duì)于不平整的軟骨面采用相應(yīng)器械進(jìn)行修整，恢復(fù)其平整性。

• 微骨折技術(shù)——通過(guò)軟骨下骨磨削成形術(shù)或軟骨下骨鉆孔術(shù)和微骨折術(shù)，使損傷穿透軟骨下骨板，在局部生成纖維血凝塊，填充軟骨缺損部位，進(jìn)而分化形成纖維軟骨，達(dá)到修復(fù)作用。

• 自體軟骨細(xì)胞移植——也稱為馬賽克或者嵌合體移植技術(shù)治療，通過(guò)取患者自身關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞在體外進(jìn)行培養(yǎng)和增殖，再植入軟骨缺損區(qū)，用于較小范圍的全層軟骨缺損治療。

• 自體與同種異體軟骨移植——取股骨滑車非負(fù)重區(qū)小塊軟骨，或采用同種異體新鮮或冷凍的大塊軟骨，移植到缺損處再進(jìn)行緊密嵌合與壓緊的技術(shù)。

這幾種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者有用嗎？有用，但是有限制！第一，不是所有膝骨關(guān)節(jié)炎患者都適合使用。《骨關(guān)節(jié)炎治療指南（2018）》指出：關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)術(shù)主要適用于年輕、活動(dòng)量大、單處小面積負(fù)重區(qū)軟骨缺損，對(duì)退行性關(guān)節(jié)炎的老年患者、多處損傷、激素引起壞死等效果較差。所以，能不能使用軟骨修復(fù)術(shù)，要綜合患者年齡、軟骨損傷情況等多種因素來(lái)看，對(duì)于老年患者及中晚期患者可能并不適用。

其次，像通過(guò)微骨折技術(shù)修復(fù)出來(lái)的關(guān)節(jié)軟骨，實(shí)際上是纖維軟骨而不是透明軟骨，雖然在外觀和組織特征上接近透明軟骨，但實(shí)際上與透明軟骨還是存在差距，即使通過(guò)手術(shù)，患者仍然要堅(jiān)持相應(yīng)的保守治療。

02 / 關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

在治療膝骨關(guān)節(jié)炎的眾多關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，游離體摘除術(shù)是效果最為顯著的，這屬于關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)中的一種。

我們知道，膝骨關(guān)節(jié)炎起始于關(guān)節(jié)軟骨的老化與磨損，繼而才會(huì)引發(fā)骨質(zhì)增生與滑膜炎癥。軟骨遭受損傷后，磨損脫落的軟骨碎屑就可形成游離體，小如米粒，大如鴿蛋，少則一枚，多則十?dāng)?shù)枚。這些軟骨碎屑充斥在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，隨著膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)擠壓不斷游走，所以被稱為“關(guān)節(jié)鼠”。

軟骨碎屑可引發(fā)滑膜炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致滑膜組織增生肥厚，可引起膝關(guān)節(jié)絞鎖疼痛等癥狀。關(guān)節(jié)軟骨損傷的部位大多還伴有半月板磨損，半月板損傷的程度與軟骨損傷的程度成正比，半月板變毛糙、纖維增生，乃至缺損不齊，半月板碎片也是另一種游離體。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)內(nèi)容包括不斷地大量沖洗、去除增生的滑膜以及骨贅、去除多余的脂肪組織、修整關(guān)節(jié)面、修復(fù)半月板、去除游離體等，解決患者存在游離體、半月板撕裂移位、骸骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不適合等問(wèn)題。

• 通過(guò)大量生理鹽水的灌洗，可清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性物質(zhì)，緩解疼痛、腫脹等癥狀；
• 清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體、增生的滑膜、影響關(guān)節(jié)健康的骨贅等，防止加速關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷加重；
• 通過(guò)修復(fù)半月板與韌帶的損傷，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解關(guān)節(jié)退變的進(jìn)一步發(fā)展；
• 早期行股骨踝間窩擴(kuò)大術(shù)，使空間擴(kuò)大、避免撞擊與壓迫，改善關(guān)節(jié)伸膝功能，避免軟骨磨損加重。

盡管關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)有諸多作用，但作用效果卻存在爭(zhēng)議，普遍認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)能減輕部分早、中期患者的癥狀，但也有研究認(rèn)為，通過(guò)保守治療同樣可以達(dá)到相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期效果，只不過(guò)保守治療需要患者投入更多的時(shí)間和耐性，對(duì)患者的自律性要求較高，但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)盡管是微創(chuàng)手術(shù)，必然也存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。所以，綜合起來(lái)這種治療方法不推薦骨關(guān)節(jié)炎患者常規(guī)使用，年輕的早中期患者，如果存在積液、半月板或韌帶損傷、有明顯的游離體或滑膜增生存在，可選擇性使用。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證與術(shù)后6大護(hù)理要點(diǎn)

作為一種微創(chuàng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的禁忌證相對(duì)較少，但并非沒(méi)有，所以患者務(wù)必要在正規(guī)的醫(yī)院接受治療，通過(guò)全面的術(shù)前檢查排除禁忌證后才能手術(shù)，以免引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

絕對(duì)禁忌證

• 手術(shù)區(qū)域皮膚感染或外傷后污染明顯者，為避免引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)感染，需皮膚條件局部后才能手術(shù)；
• 患者全身?xiàng)l件較差，無(wú)法耐受手術(shù)者；
• 手術(shù)關(guān)節(jié)因?yàn)榧毙酝鈧蚱渌中g(shù)，關(guān)節(jié)囊存在較大裂口、關(guān)節(jié)腔無(wú)法得到良好充盈、關(guān)節(jié)鏡和器械缺乏操作空間、灌液容易外溢進(jìn)入軟組織內(nèi)，則不宜手術(shù)。

相對(duì)禁忌癥

• 患者關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，甚至以及骨性強(qiáng)直，鏡下操作困難不宜手術(shù)；
• 患者存在出血性疾病，必須在出現(xiàn)傾向得到控制后方可手術(shù)；
• 膝關(guān)節(jié)周圍存在腫瘤、骨質(zhì)疏松、反應(yīng)性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良癥等，不宜手術(shù)；
• 某些侵犯骨骼的病變，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)無(wú)法達(dá)到治療目的；
• 高齡老人等特殊人群，需謹(jǐn)慎選擇手術(shù)。

患者應(yīng)在醫(yī)生做好全面評(píng)估后才能采取手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程前后要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑做好相應(yīng)的準(zhǔn)備、護(hù)理和恢復(fù)工作。我們今天要講的術(shù)后六大護(hù)理要點(diǎn)，主要是針對(duì)患者出院回家后，自己在家里應(yīng)該完成的內(nèi)容。

• （1）拆線前保持傷口清潔干燥——即便是出院后，患者仍要注意傷口的護(hù)理，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的傷口一般都不大，手術(shù)后會(huì)有縫針或是美容膠布貼合，患者要保證傷口處的清潔與干燥，每3天左右應(yīng)到醫(yī)院或診所做一次消毒處理。
• （2）什么時(shí)候才能洗澡——在傷口拆線之前，患者肯定是不宜淋浴的，日常可以能通過(guò)擦洗的方式來(lái)保持清潔，要注意不能打濕傷口。因?yàn)榍锌谖挥陉P(guān)節(jié)處，所以一般拆線時(shí)間延長(zhǎng)到手術(shù)后2周左右，拆線24~48小時(shí)之后，通常就可以洗澡，但要注意不要長(zhǎng)時(shí)間浸泡，也不要提前揭落傷口結(jié)痂。
• （3）如何調(diào)配運(yùn)動(dòng)與休息——患者在術(shù)后炎癥水腫期，是不宜過(guò)多活動(dòng)的，否則可能不利于傷口愈合和水腫的消除。在術(shù)后2~3周之內(nèi)，患者不宜過(guò)多行走、慢跑，最好也不要長(zhǎng)時(shí)間站立或靜坐，日常行走沒(méi)問(wèn)題，注意勞逸結(jié)合。在這之后，患者就要把康復(fù)鍛煉納入日程，進(jìn)行一系列的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢肌肉、步態(tài)和平衡等訓(xùn)練。
• （4）如何選擇冰敷與熱敷——很多人不知道冰敷與熱敷該何時(shí)使用，患者在術(shù)后炎癥水腫期，或者在康復(fù)訓(xùn)練后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹時(shí)，可以通過(guò)冰敷來(lái)鎮(zhèn)痛以及減少炎癥滲出。待炎癥消除后，則可以通過(guò)熱敷來(lái)促進(jìn)關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，促進(jìn)康復(fù)。
• （5）什么時(shí)候可按摩——日常做髕骨按摩對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)大有好處，方法很簡(jiǎn)單，雙手疊在膝關(guān)節(jié)上，旋轉(zhuǎn)按摩3分鐘左右，然后換另一側(cè)膝關(guān)節(jié)，每天3次即可。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，在拆線后即可開(kāi)始按摩，還有助于瘢痕的軟化。
• （6）一定要定期復(fù)診——無(wú)論膝骨關(guān)節(jié)炎患者有沒(méi)有進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都應(yīng)該定期復(fù)診，了解疾病的發(fā)展，才能判斷治療是否有效并及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的患者，則更加重要，尤其是在術(shù)后如果存在持續(xù)的腫痛且不斷加重，就要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查原因。

總結(jié)一下，無(wú)論哪一種關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都不應(yīng)該作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手段，即使是微創(chuàng)手術(shù)，也仍然存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者如果能夠通過(guò)保守治療來(lái)控制癥狀與病情，那自然比手術(shù)更好。并且，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，都有其局限性，并不適用于所有膝骨關(guān)節(jié)炎患者，患者在選擇手術(shù)前要和醫(yī)生充分溝通，不要盲目進(jìn)行。