作者：蔣娟冀連梅?最近幾天，我相信大家應該都被醫保專家“靈魂砍價”的「達格列凈」刷屏了，這么生疏的藥名，猝不及防就進入了大眾視野。#清風計劃##辟謠#（砍價過程見視頻鏈接：https://v.qq.com/x/page/k3027cv4i5

作者：蔣娟 冀連梅

?最近幾天，我相信大家應該都被醫保專家“靈魂砍價”的 「達格列凈」刷屏了，這么生疏的藥名，猝不及防就進入了大眾視野。#清風計劃##辟謠#

（砍價過程見視頻鏈接：https://v.qq.com/x/page/k3027cv4i5o.html）

很多朋友好奇，想知道這到底是一款什么樣的藥。甚至連曾經的“負面消息”也被翻了出來。

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我先直接了當回復一下這位朋友：FDA并沒有把達格列凈列入黑名單！

微信對話截圖上所謂的“FDA黑名單”里說的事情，其實是去年FDA發布的一個用藥安全提示，提醒大家關注達格列凈所屬藥物類別的罕見嚴重不良反應------會陰部壞死性筋膜炎。

這個不良反應風險在下面的【不良反應】項下細說。先說達格列凈是什么藥。

達格列凈屬于哪一類降糖藥？

達格列凈是一類全稱叫做鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（英文藥名簡稱“SGLT-2i”）的藥物家族中的一種，是一類新型的口服降糖藥。

達格列凈是全球首個上市的SGLT-2i，于2012年在歐洲率先上市。除了達格列凈外，目前全球已經上市的SGLT-2i還有卡格列凈、恩格列凈、依格列凈、魯格列凈，以及托格列凈。

其中，在中國大陸上市的有3個，分別為：

?達格列浄（商品名---安達唐）

?卡格列凈（商品名---怡可安）

?恩格列凈（商品名---歐唐靜）

此次，這仨藥品都進入了國家醫保目錄。

不過，除了達格列凈的價格公開以外，另外兩款藥品的價格并沒有公開，廠家有權要求保密。

這類藥物的降糖原理是讓體內多余的葡萄糖通過腎臟排泄掉，從而達到降糖的目的。

而且，此類藥物單獨使用時，也不增加低血糖的風險。

另外，通過減少葡萄糖的吸收降低熱量，還能起到減輕體重的作用。

同時，在具有心血管高危風險的2型糖尿病患者中應用SGLT2i恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結果顯示，藥物可顯著降低主要心血管不良事件和腎臟事件復合終點發生發展的風險，也顯著降低心衰患者住院率。

因此，此類藥物目前受到國內外各大治療指南的推薦，包括2017版《中國2型糖尿病防治指南》中也做了推薦。

不過，SGLT-2i在其他心血管病低危糖尿病人群中是否具有同樣的心腎保護作用，目前還沒有相關臨床研究數據，因此，它們尚不能撼動二甲雙胍的糖尿病治療“基石”地位。

?SGLT-2i適用于哪些人？

對于成人2型糖尿病合并肥胖、高血壓、高尿酸及心衰等心血管疾病、慢性腎臟病的患者，SGLT-2i無疑是一個新的治療選擇。

因此，當飲食和運動不能使血糖得到滿意控制或二甲雙胍不能耐受時，這些患者可單獨使用SGLT-2i，也可以和其他口服降糖藥物或胰島素聯合使用。

這也是國家醫保目錄把它們限為二線用藥的原因。

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值得注意的是，由于SGLT-2i主要經腎臟清除，這就需要腎臟有一定的功能。

因此，在使用該類藥物之前，需要先評估腎功能，根據腎小球濾過率（eGFR）的水平確認是否可用或者調整給藥劑量。

這也是此類藥物都是處方藥、需要在醫生指導下使用的原因之一。

如何服用SGLT-2i？

三個藥品均為口服藥。腎功能正常的情況下，推薦劑量如下：

達格列凈推薦起始劑量為 5 mg，每日一次，晨服，餐前或餐后均可。根據病情，每日劑量可增加至 10 mg。

恩格列凈推薦起始劑量是10 mg，每日一次，晨服，餐前或餐后均可。根據病情，每日劑量可增加至 25 mg。

卡格列凈推薦起始劑量為100 mg，每日一次，當天第一餐前服用。根據病情，每日劑量可增加至 300mg。

哪些患者不適合使用SGLT-2i？

? 對該類藥品有嚴重超敏反應病史的患者禁用。

? 重度腎損害、終末期腎臟病或透析患者禁用。

? 1型糖尿病患者、糖尿病酮癥酸中毒患者

? 重度肝損害患者

? 妊娠期和哺乳期婦女

? 18歲以下兒童

不良反應有哪些？如何避免？

1. 霉菌性陰道炎或龜頭炎

此類藥物的常見不良反應。

由于這類藥物促進大量葡萄糖從尿液中排出，增加了泌尿生殖道局部的葡萄糖濃度，導致發生細菌和霉菌感染的機會增加。

臨床研究數據顯示，治療后其生殖道感染的發生率為4.8%~5.7%，但多為輕到中度感染，常規抗感染治療有效；女性較男性生殖道感染發生率稍高，最為常見的生殖道感染疾病在女性中為外陰陰道真菌感染、陰道念珠菌病和外陰陰道炎，在男性中為念珠菌性龜頭炎和陰莖包皮炎。

有感染疾病史的患者，感染率升高，且發生感染后需要抗感染治療；女性生殖道感染大部分發生在用藥的初始４個月內，而男性則在第1年內。

但隨著患者血糖控制逐漸改善，感染發生的幾率也相應會降低，這也是為什么泌尿生殖系統感染大多發生在用藥的前一年內的原因。

對策：建議使用前詢問病史，半年內反復發生泌尿生殖感染的患者不推薦使用；在使用過程中，如果發生感染并需要抗感染治療時建議暫停該類藥物。

感染治愈后，可繼續使用。

使用過程中，尤其是使用的第1個月，需要關注患者是否出現感染的癥狀和體征。如果患者出現泌尿和生殖道感染的癥狀，應就醫并作相關檢查以明確有無感染。

同時建議注意個人外陰部衛生，適量飲水，保持小便通暢，減少感染的發生。

2. 脫水

發生率低，與藥物的作用機制有關。

由于SGLT-2抑制劑會促進腎臟排出葡萄糖，葡萄糖排出的同時也帶走了水分，具有一定的排尿脫水的效應，尤其是腎功能不全患者、老年患者、收縮壓偏低者或正在服用髓袢利尿劑的患者。

其結果就是減少了血容量，也同時降低了血壓。

對策：用藥前評估患者血容量狀態。血容量減少的患者，應在血容量得到糾正后再開始治療，治療期間監測低血壓體征和癥狀。

3. 酮癥酸中毒

非常少見，癥狀不典型。

誘因多為手術、過度運動、心肌梗死、極低碳水化合物攝入等應激事件、有些患者聯用胰島素的患者胰島素減量過快。

對策：建議在擇期手術、劇烈體力活動，如馬拉松比賽前24小時停用SGLT-2抑制劑，同時注意停藥后的后續效應；避免停用胰島素或過度減量；對于緊急手術或大的應激狀態，需立即停用，采用其他合適降糖措施；服藥期間避免過多飲酒及極低碳水化合物飲食。

治療期間如患者出現和酮癥酸中毒相關的癥狀，如腹痛、惡心嘔吐、乏力、呼吸困難等，需要考慮有無酮癥酸中毒，并檢測血酮體和動脈血酸堿度，以明確診斷。

4.下肢截肢風險

卡格列凈在臨床研究中觀察到下肢截肢風險升高。

既往有截肢病史、外周血管病變和神經病變的受試者截肢風險最高。尚不清楚這是否為SGLT-2抑制劑的類反應。

對策：在開始服用該類藥物前，應考慮到患者既往截肢史、外周血管病變和神經病變，以及糖尿病性足部潰瘍，不應用于有上述情況的患者。

建議服藥的患者常規預防性足部護理，注意服藥期間如果出現下肢部位的感染（包括骨髓炎）、下肢新發疼痛或觸痛、瘡或潰瘍等癥狀應停用該類藥物。

5. 壞死性筋膜炎

2018年8月29日，FDA 發出SGLT2 抑制劑與罕見嚴重的壞死性筋膜炎（也被稱為 Fournier’s 壞疽）的發生有關。

FDA建議，服用SLGT2抑制劑的患者若出現生殖器壓痛、發紅或腫脹或生殖器到直腸的區域溫度高于38℃，應立即就醫。

使用SGLT2抑制劑的患者如果生殖器或會陰部出現觸痛、紅斑、腫脹癥狀且伴有發燒、不適、疼痛等，醫務人員應評估患者是否患有Fournier‘s壞疽。

如果懷疑是Fournier’s壞疽，應立即開始使用廣譜抗菌藥，必要時進行外科清創。并停用使用SGLT2抑制劑，仔細監測患者的血糖水平，換成其他降血糖藥物。

FDA 調查發現，從 2013 年 3 月至 2018 年 5 月，12 例糖尿病患者在服用 SGLT2 類降糖藥數月后出現 Fournier’s 壞疽。

這些患者均接受了住院手術治療，其中 1 人甚至死亡。

調查者同時發現，在過去 30 多年中，總共僅有 6 例糖尿病患者因服用其它降糖藥物而出現 Fournier’s 壞疽。

鳴謝：在本文檢索資料和審核稿件中，問藥師團隊內分泌專科藥師蔣娟、紀立偉、鄧昂、周彥菲提供了很大幫助，一并感謝！

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FDA 同時表示，會將這一警告添加到所有 SGLT2i類藥品給醫務人員看的處方信息中、以及給患者看的用藥指導（Medication Guide）中。

寫到這里我想說，FDA通告藥品不良反應屬于日常監管常規手段，很多藥都有類似的安全提示。

世上無神藥，任何藥物在發揮治療作用的同時，都可能發生不良反應。

科學用藥的前提是認真評估風險和受益，該用時不要因噎廢食，不該用時不要濫用。

對添加了這一警示語的達格列凈英文版用藥指導感興趣的朋友，歡迎點擊下面的“閱讀原文”查看，我附在里面了。

最后，我呼吁中國的藥監部門也能借鑒FDA做法，要求藥廠將一些可能出現罕見嚴重不良反應的新藥都附上一份中文版的用藥指導（Medication Guide），在保障患者不濫用藥的同時提高用藥過程中自我觀察反應的安全意識，一旦出現異常反應，才能及時停藥并就醫。

冀連梅個人簡介

《問藥師》創始人

暢銷書：《冀連梅談：中國人應該這樣用藥》

中國協和醫科大學藥學碩士。先后任職于北京國際SOS救援中心、美國新澤西沃爾瑪連鎖藥房，北京和睦家醫院等單位。擅長兒童、孕期、哺乳期用藥指導。