腰椎核磁共振成像的意義MakingsenseofMRIofthelumbarspineTherespiratorytractNovember2012背景隨著可及性的提高和越來越多地使用磁共振成像（MRI）來評估腰背痛，全科醫(yī)生將接觸到一套推

腰椎核磁共振成像的意義

Making sense of MRI of the lumbar spine

The respiratory tract

November 2012

背景

隨著可及性的提高和越來越多地使用磁共振成像（MRI）來評估腰背痛，全科醫(yī)生將接觸到一套推薦的術(shù)語，這些術(shù)語在腰椎疾病的各個專業(yè)中都有使用。

目標(biāo)

本文旨在說明這些描述性術(shù)語，各種腰椎病理學(xué)及其臨床意義。

討論

磁共振成像在腰背痛的特定臨床情況下可能是有用的，然而，一個徹底的臨床評估的重要性怎么強(qiáng)調(diào)也不為過。了解MRI在評估腰背痛方面的優(yōu)勢和局限性，以及改善醫(yī)療保健提供者之間的溝通，應(yīng)該能夠?qū)颊叩姆派淦ヅ渑R床問題進(jìn)行優(yōu)化管理。

正文

腰背痛是全科醫(yī)生和醫(yī)院急診科的常見癥狀，2001年澳大利亞僅財(cái)務(wù)費(fèi)用就達(dá)91.7億美元。腰背痛的管理可能很復(fù)雜，需要多學(xué)科的方法。當(dāng)保守治療失敗或不足時，通常使用影像學(xué)方法來確定潛在的病理原因。

脊柱成像采用多種方式，隨著越來越多的人獲得磁共振成像，初級保健醫(yī)生正接觸到神經(jīng)放射科醫(yī)生和脊柱醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜沂褂玫拿ā１疚闹荚陉U明腰椎影像學(xué)中常用的術(shù)語及其臨床意義。

臨床表現(xiàn)

脊柱病變患者通常會出現(xiàn)一系列癥狀。三種最常見的癥狀是腰背痛、坐骨神經(jīng)痛和跛行，因?yàn)樗鼈冇兄诖_定患者癥狀的來源。雖然磁共振成像（MRI）在檢測脊柱病理改變方面是敏感的，但它通常會發(fā)現(xiàn)許多可能對臨床沒有重大影響的疾病。

腰背痛可由椎間盤的損傷，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病到肌肉勞損等多種情況引起。疼痛主要集中在背部，通常是由局部受影響的結(jié)構(gòu)引起的。

另一方面，坐骨神經(jīng)痛在分布上有不同的疼痛模式，是由神經(jīng)根的刺激引起的。這可能是由于椎間盤突出對神經(jīng)根的直接壓迫作用，或是潛在的炎癥過程，如感染引起皮膚組織分布的急性疼痛。

跛行傳統(tǒng)上分為兩類：神經(jīng)源性或血管源性，取決于潛在原因。它常被描述為活動障礙和下肢隱痛。中央椎管狹窄是引起神經(jīng)源性跛行的常見原因，其類型多樣，而血管性跛行更具一致性和可重復(fù)性。

在病史和臨床檢查中確定慢性癥狀和識別“危險(xiǎn)信號”的重要性，如發(fā)熱和會陰感覺異常，對于制定臨床診斷和將良性原因（如肌肉骨骼勞損）與更嚴(yán)重的疾病（如硬膜外膿腫或脊髓炎）區(qū)分開來至關(guān)重要轉(zhuǎn)移。某些危險(xiǎn)因素，如患者的年齡、用藥史（如類固醇使用）和晨起僵硬也可能引起強(qiáng)直性脊柱炎或壓縮性骨折的懷疑。這將指導(dǎo)進(jìn)一步的研究與適當(dāng)?shù)难鍦y試和影像學(xué)檢查。美國醫(yī)師學(xué)會和疼痛學(xué)會制定的指南Guidelines, such as those developed by the American College of Physicians and Pain Society可以指導(dǎo)腰背痛的“危險(xiǎn)信號”診斷測試。

磁共振成像

磁共振成像利用質(zhì)子共振技術(shù)來獲得脊柱的軟組織橫截面圖像。這些圖像的質(zhì)量使診斷專家能夠?qū)ψ甸g盤及其與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的關(guān)系作出更詳細(xì)和準(zhǔn)確的評估，與更傳統(tǒng)的方法，如腰椎和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）脊髓造影相比。

對脊柱MRI相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，MRI對腰椎疾病是一種高度敏感但特異性較低的成像方式。例如，先前的研究中已經(jīng)描述了對椎間盤突出癥的高靈敏度在89-100%之間。椎間盤突出癥的特異性較低，為43-97%與無癥狀椎間盤退行性變和突出癥的患病率有關(guān)，導(dǎo)致大量假陽性。在57例單側(cè)下肢神經(jīng)根病患者中，只有30%的患者的MRI表現(xiàn)為椎間盤突出和神經(jīng)根壓迫。因此，在回顧影像學(xué)時，當(dāng)把病人的癥狀歸因于腰椎的形態(tài)學(xué)改變時，必須格外小心。

腰椎解剖學(xué)

腰椎由五個獨(dú)立的椎體組成，由椎間盤隔開，并由多個韌帶和椎旁肌肉加強(qiáng)。包含脊髓圓錐和神經(jīng)根的鞘囊位于中央椎管內(nèi)。然后，神經(jīng)根通過椎間孔管斜向離開脊柱，而不是在頸椎中觀察到的直角。了解這種解剖關(guān)系可以讓臨床醫(yī)生分析出確切被椎間盤突出刺激的神經(jīng)根（圖1）。

圖1。神經(jīng)根、椎弓根與椎間盤的關(guān)系

出口神經(jīng)根穿過神經(jīng)孔，根據(jù)其在軸向和矢狀面上與椎弓根和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)系，將其分為多個部分（圖2）。在軸平面上，神經(jīng)根從中央?yún)^(qū)穿過小關(guān)節(jié)下隱窩，到達(dá)孔外區(qū)。下位椎弓根、上位椎弓根和椎間盤水平用于沿縱軸劃分區(qū)域。

圖2。腰椎軸位T2加權(quán)切片，顯示從關(guān)節(jié)下區(qū)（SA）到椎間孔區(qū)（FZ）和孔外區(qū)（EF）的神經(jīng)根的各個區(qū)域

P=椎弓根，F(xiàn)J=小關(guān)節(jié)，TP=橫突，SP=棘突

椎間盤在纖維環(huán)的同心環(huán)內(nèi)有一個含水的髓核。隨著年齡的增長，椎間盤逐漸脫水，導(dǎo)致T2信號降低，這在無癥狀患者中常見。

椎間盤病理學(xué)

脊柱影像學(xué)報(bào)告中使用的術(shù)語一直令人困惑和不一致。直到北美的幾個工作組進(jìn)行了一次協(xié)商一致的審查，才提出了一項(xiàng)關(guān)于描述腰椎間盤病理學(xué)的術(shù)語的建議（表1）。

纖維環(huán)裂隙Annular fissure

環(huán)狀纖維之間的任何分離或環(huán)狀纖維與椎體的撕脫被定義為纖維環(huán)裂隙。這些變化通常發(fā)生在無癥狀椎間盤退變的情況下。因此，“纖維環(huán)撕裂a(bǔ)nnular tear”這個詞是不可取的，因?yàn)樗馕吨鴦?chuàng)傷性觸發(fā)。回顧40次椎間盤造影術(shù)后的CT掃描發(fā)現(xiàn)，在腰椎間盤造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)單一水平、一致性疼痛和椎間盤破裂的患者，腰痛側(cè)和纖維環(huán)撕裂側(cè)之間的相關(guān)性較差。

椎間盤突出

椎間盤突出癥通常發(fā)生在兩種情況下，脊柱受到持續(xù)的損傷，表現(xiàn)為異常的軸向負(fù)荷或繼發(fā)于先天性或后天性脊柱畸形的動力改變。由此產(chǎn)生的疝導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫和疼痛。

任何超出椎體的椎間盤材料都被認(rèn)為是椎間盤突出。這被進(jìn)一步描述為“椎間盤突出”、“突出”、“擠壓”和“隔離”。使用這些術(shù)語的基本目的主要是描述性的，并允許與全科醫(yī)生進(jìn)行有效溝通。

最初評估椎體終板（環(huán)狀突起）邊緣周圍椎間盤的伸展量；術(shù)語“椎間盤膨出bulging disc”用于描述椎間盤周圍50–100%環(huán)狀突起。移位在25-50%之間被稱為“廣泛性突出”，小于25%的稱為“局灶性突出”。

突出的椎間盤protruded disc被定義為與椎間盤材料超出椎體的范圍相比具有更寬的基底（圖3）。相反，當(dāng)間盤擴(kuò)展的范圍大于間盤延伸的底部時，它被描述為“擠壓extruded”。當(dāng)突出的椎間盤和母體椎間盤之間有分離時，被描述為“脫出sequestrated”（圖3）。

圖3。腰椎間盤突出的軸位圖和T2加權(quán)MRI

A=椎間盤突出bulging disc；

B=右側(cè)寬基旁中央突出protrusion；

C=椎間盤材料隔離。線箭頭：突出的椎間盤（方塊箭頭）和椎間盤間隙之間的分離sequestration；

D=擠壓extrusion

為了將臨床表現(xiàn)與放射學(xué)證據(jù)聯(lián)系起來，我們仔細(xì)檢查了椎間盤突出與神經(jīng)根的關(guān)系。任何接觸、移位或炎癥改變都將被報(bào)告，以便準(zhǔn)確定位患者的癥狀，使之符合病變的椎間盤病變。

中央椎管狹窄

中央椎管狹窄逐漸發(fā)展，鞘囊內(nèi)的神經(jīng)根受到壓迫（圖4），常導(dǎo)致活動性下降和神經(jīng)源性跛行。在急性事件發(fā)生的情況下，最初的表現(xiàn)可能是馬尾綜合征，需要緊急手術(shù)減壓。

圖4。同一患者不同節(jié)段腰椎T2加權(quán)軸位切片。在L4-5節(jié)段有嚴(yán)重的中央椎管狹窄（箭頭所示），沒有腦脊液，馬尾神經(jīng)根擁擠。在L3-4，神經(jīng)根被明亮的腦脊液包圍，呈低信號點(diǎn)。

中央椎管狹窄的原因可分為先天性和后天性，如腫瘤和退行性改變。退行性改變包括小關(guān)節(jié)骨贅、黃韌帶肥大和椎間盤突出。雖然有些情況有一個特定的/主要的原因，大多數(shù)中央椎管狹窄是由多種情況引起的。

中央椎管狹窄的嚴(yán)重程度是視覺分級，目前還沒有通用的分級標(biāo)準(zhǔn)。幾個中心已經(jīng)評估了各種分級方法，包括測量脊髓囊的橫截面積和形態(tài)。然而，僅使用影像學(xué)來評估嚴(yán)重程度是不夠的，因?yàn)榘Y狀學(xué)和MRI結(jié)果之間經(jīng)常存在不匹配，以及放射科醫(yī)生之間觀察者之間的差異。

強(qiáng)直性脊柱炎

對疑似強(qiáng)直性脊柱炎的患者來說，受影響關(guān)節(jié)的平片仍然是最初的成像方法。然而，臨床醫(yī)生越來越頻繁地使用核磁共振來診斷這種情況并監(jiān)測治療效果。腰椎MRI的主要特征包括顯示潛在炎癥及其影響的特征，如骨髓水腫、椎體變平（羅馬努斯病變Romanus lesions）、聯(lián)合韌帶形成、強(qiáng)直和糜爛（圖5）。這種情況的臨床和影像學(xué)方面是復(fù)雜的，超出了本文的范圍。聯(lián)合王國的一個小組對此進(jìn)行了詳細(xì)討論。

圖5。兩例強(qiáng)直性脊柱炎患者腰椎矢狀位T2加權(quán)像。

脊椎滑脫

脊椎滑脫癥是指腰椎排列不正，表現(xiàn)為椎體相對于下椎體偏離正常位置。這會導(dǎo)致外側(cè)神經(jīng)孔和中央椎管變窄（圖6）。此外，腰段缺損和腰椎病通常與腰椎滑脫有關(guān)。患者所經(jīng)歷的慢性疼痛以及復(fù)雜的機(jī)械問題旋轉(zhuǎn)脊柱排列不正通常會導(dǎo)致保守治療失敗，可能需要手術(shù)融合受影響的節(jié)段。

圖6。腰椎矢狀位T2加權(quán)MRI。在L4-5節(jié)段有前屈，導(dǎo)致嚴(yán)重的中央管和神經(jīng)孔狹窄并伴有相關(guān)的神經(jīng)卡壓。

磁共振成像的作用是確定任何中央椎管狹窄或神經(jīng)孔的嚴(yán)重程度，并確定潛在的原因，如部分缺損。然而，由于患者躺下時獲得的MRI圖像的靜態(tài)性質(zhì)，受影響水平的穩(wěn)定性是不確定的。脊柱外科醫(yī)生已經(jīng)使用動態(tài)腰椎平片來評估任何潛在的脊柱排列不正，這意味著進(jìn)一步的狹窄和神經(jīng)撞擊。在未來增加嚴(yán)格的動態(tài)核磁共振脊柱成像研究可能會提供一個更好的選擇。

摘要

更好地了解MRI在評估腰背痛方面的優(yōu)勢和局限性，以及患者護(hù)理中涉及的各個專業(yè)使用普遍接受的術(shù)語，可以為患者的放射匹配臨床問題帶來更好的治療效果。

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