這位患者的診治情況是這樣的：患者男，36歲，外來(lái)打工人員，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛四天，伴高熱一天”入某基層醫(yī)院，入院后體查：體溫：39.0度，患者精神差，心肺未聞及異常，右下腹壓痛明顯，局部有反跳痛與肌緊張。右下腹部超聲檢查提示闌尾膿腫形成，血

這位患者的診治情況是這樣的：

患者男，36歲，外來(lái)打工人員，因“轉(zhuǎn)移性右下腹痛四天，伴高熱一天”入某基層醫(yī)院，入院后體查：體溫：39.0度，患者精神差，心肺未聞及異常，右下腹壓痛明顯，局部有反跳痛與肌緊張。右下腹部超聲檢查提示闌尾膿腫形成，血常規(guī)示：WBC25.6×10^9/L；中性粒細(xì)胞占比95%。入院后，行開(kāi)腹闌尾切除+闌尾膿腫清除術(shù)，術(shù)中于闌尾膿腫部位放置腹腔引流管，術(shù)后患者反復(fù)從引流管引出黃色液體，間中引出少許糞渣，考慮闌尾殘端瘺形成，于是病人帶管出院。出院后患者引流管仍然持續(xù)有液體引出，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。

闌尾炎

三個(gè)月后病人再入院，對(duì)患者進(jìn)行X線(xiàn)造影檢查得示，瘺管較局限，并深入盆腔。入院后第三天，做好術(shù)前準(zhǔn)備后，再次入腹手術(shù)，考慮進(jìn)行盲腸瘺口修復(fù)術(shù)治療。但術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)盲腸瘺道，不得于再次放置腹腔引流管術(shù)，術(shù)后患者腹腔引流管引出糞水樣內(nèi)容物，伴有發(fā)熱及局部腹膜炎表現(xiàn)，患者病情無(wú)好轉(zhuǎn)，家屬有對(duì)醫(yī)院治療有意見(jiàn)，于是經(jīng)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，將患者轉(zhuǎn)入某地區(qū)醫(yī)院胃腸外科，地區(qū)胃腸專(zhuān)科醫(yī)生與患者家屬談話(huà)：從安全角度，不再發(fā)生腸瘺來(lái)考慮，建議患者行回盲部切除、回結(jié)腸吻合、并回腸造口術(shù)治療。家屬同意醫(yī)生建議，如期進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后康復(fù)出院，出院醫(yī)囑：半年后回院回腸復(fù)瘺手術(shù)治療。

該患者的治療到底該如何做才是科學(xué)的？

一、第一次闌尾膿腫手術(shù)，是否是好的選擇?

闌尾膿腫在患者入院時(shí)已經(jīng)確診，并且當(dāng)時(shí)患者只有局限性腹膜炎，并且已經(jīng)是患者發(fā)病后的第四天了，此時(shí)從炎癥角度來(lái)分析，正好炎癥水腫的高峰期。此時(shí)選擇開(kāi)腹手術(shù)，有幾大弊端：一是在炎癥水腫高峰期手術(shù)切除闌尾，容易增加手術(shù)副損傷，增加術(shù)后盲腸瘺風(fēng)險(xiǎn)；二是手術(shù)難以清除干凈膿腫，并且還有可能將局限的感染，因手術(shù)操作而擴(kuò)展至腹部其他部位的風(fēng)險(xiǎn)。比較理想的處理是：超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流，不得已時(shí)才局部切開(kāi)引流。然后，再結(jié)合中藥治療，往往能達(dá)到比較理想的效果。

二、第二次盲腸瘺口修補(bǔ)可行嗎？

正常結(jié)直腸是處于高壓狀態(tài)的閉袢式腸管，而盲腸瘺的發(fā)生，則讓高壓的閉袢結(jié)直腸管有了一人工減壓通道。這一通道形成后，必然會(huì)導(dǎo)致大腸內(nèi)容物從高壓的結(jié)直腸由瘺口流出。因此，盲腸瘺口，在自然條件下是很難自行愈合的。并且處于炎癥狀態(tài)的瘺口，想人工修補(bǔ)的方式來(lái)解決也是不現(xiàn)實(shí)。所以第二次的盲腸瘺口修復(fù)手術(shù)，不是一個(gè)好治療選擇方案。理想的治療選擇應(yīng)該是：病變盲腸切除+回結(jié)腸吻合術(shù)。

三、第三次手術(shù)，是否要選擇做回腸造口治療。

患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院時(shí)，并沒(méi)有出現(xiàn)炎癥擴(kuò)散至全腹的趨勢(shì)，仍然是局限性腹膜炎。從治療的角度來(lái)分析，如果急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇繼續(xù)腹腔引流與保守治療，等待患者腹腔炎癥好轉(zhuǎn)后，半年后再擇期手術(shù)治療。如果覺(jué)得做急診手術(shù)有把握，則可以選擇病變盲腸切除+回結(jié)腸吻合術(shù)治療。這種治療選擇已經(jīng)去除了患者的回盲瓣，意識(shí)著患者整個(gè)腸道是貫通了，加上有胃腸負(fù)壓引流，也消除了傳統(tǒng)結(jié)直腸存在的高壓情況，如果未發(fā)生其他正常腸管副損傷的話(huà)，一般是很少有再次發(fā)生腸瘺風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人認(rèn)為可以不增加回腸造口的治療選擇。因?yàn)榛啬c造口術(shù)的選擇，會(huì)增加患者再次回腸復(fù)瘺手術(shù)的痛苦，并不是一個(gè)理想的選擇。

本文是從個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)角度，闡述疾病的治療。供大家參考，如有不當(dāng)，敬請(qǐng)?jiān)彛?/p>