科技改變生活 · 科技引領未來
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《2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》由中華醫(yī)學會泌尿外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會和中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會共同發(fā)出，此指南不僅呈現(xiàn)了大量高深精進的泌尿知識，讓泌尿同道收獲豐碩，受益匪淺，同時，還給我們提
《2019版中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》由中華醫(yī)學會泌尿外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會泌尿外科醫(yī)師分會和中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會共同發(fā)出，此指南不僅呈現(xiàn)了大量高深精進的泌尿知識，讓泌尿同道收獲豐碩，受益匪淺，同時，還給我們提出許多需要繼續(xù)思考的問題。現(xiàn)就良性前列腺增生診斷與治療部分，淺談一下2019版指南有哪些值得我們細品的地方……
診斷（一）--良性前列腺增生診斷的初始評估
01
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評估之病史詢問，增加了下表。
02
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評估之體格檢查，增加了下表。
03
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評估之尿常規(guī)，增加了下表。
04
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評估之PSA，增加了下表。
05
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評估之前列腺超聲檢查，增加了下表。
06
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評估，新增了殘余尿量測定，通常采用50ml作為殘余尿是否陽性的標準。
07
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評估之尿流率檢查，將尿流率檢查兩項主要指標由2014版的最大尿流率和平均尿流率更改為2019版的最大尿流率和尿量。
診斷（二）--根據(jù)初始評估結(jié)果需要的進一步檢查
01
排尿日記：以夜尿或尿頻為主的下尿路癥狀患者應記錄排尿日記，也就是說以儲尿期癥狀為主的LUTS患者，應該記錄排尿日記。經(jīng)典的辦法，可以鑒別生理性尿頻，尿崩癥，夜尿增多癥，膀胱容量減少。與2014版比較沒有變化。
02
腎功能檢測：由2014版的血肌酐增加到2019版的血肌酐及估算腎小球濾過率。并且描述了LUTS與腎功能不全的關系。
03
靜脈尿路造影：LUTS患者伴有反復泌尿系感染，鏡下或者肉眼血尿，懷疑腎積水或者輸尿管擴張反流，泌尿系結(jié)石應行此項檢查。與2014版比較沒有變化。
04
尿道造影：懷疑尿道狹窄時建議此項檢查。與2014版比較沒有變化。
05
尿動力學檢查：增加了下表。
06
尿道膀胱鏡檢查：增加了下表。
07
上尿路超聲檢查：增加了下表。
08
最后，2019版指南良性前列腺增生診斷流程圖有所改變。從下面BPH診斷流程圖可以發(fā)現(xiàn)，BPH的診斷最終都歸到LUTS的某一期或者某個環(huán)節(jié)，真正的將BPH與LUTS聯(lián)系在一起。
治療--BPH的非手術治療
良性前列腺增生的非手術治療包括觀察等待和行為及飲食調(diào)整兩種主要方式。2019版指南較2014版指南增加了行為及飲食調(diào)整的方式。
1.觀察等待
主要內(nèi)容包括患者教育、生活方式指導、定期監(jiān)測等。對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯的時候。
（1）推薦意見：IPSS≤7或者IPSS≥8，但生活質(zhì)量尚未受到影響的患者。2019版指南新增了接受觀察等待之前，要排除相關腫瘤及嚴重泌尿生殖系疾病。
（2）臨床療效：接受觀察等待的患者在隨訪至1年時，85%保持病情穩(wěn)定，5年時65%無臨床進展。
（3）觀察等待的內(nèi)容
1）患者教育：下尿路癥狀與BPH的臨床進展，重點要讓患者了解觀察等待的效果及預后。同時還應提供前列腺癌相關知識。
2）生活方式的指導：a.加強生活護理 b.伴有便秘者應同時處理。2019版指南簡化了生活方式的指導。
3）合理用藥的指導：2019版指南增加了治療高血壓的利尿藥的用藥指導。
4）定期監(jiān)測：觀察等待開始后第6個月進行第一次監(jiān)測，以后每年進行一次。
2019版指南觀察等待方式適用于大多數(shù)的BPH患者，尤其是主觀癥狀不重的患者。但是在選擇觀察等待治療方式之前，必須要排除BPH相關并發(fā)癥（例如：臨床上可以見到有些患者體檢發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)雙腎積水，但下尿路癥狀不重），同時也要排除相關腫瘤（例如：臨床上BPH手術的同時往往會發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤）和嚴重泌尿生殖系疾病（例如：BPH引起血尿的情況要與尿結(jié)石、腎癌、腎盂癌鑒別；BPH引起的反復泌尿系感染的情況要排除腎結(jié)核情況）。在臨床療效上，5年有35%的患者發(fā)生臨床進展，3年有24%的患者接受手術治療，說明BPH患者隨著年齡的增長，手術的發(fā)生率也會升高。也說明了定期監(jiān)測的重要性。
2.行為改進及飲食調(diào)整
（1）行為改進：包括憋尿、二次排尿及尿道擠壓等。
①體育鍛煉、戒煙可以改善LUTS；肥胖患者減輕體重可以減輕尿失禁癥狀。
②膀胱訓練：尿頻患者可以適當憋尿，改善儲尿期癥狀。
③優(yōu)化排尿習慣：尿不盡患者可以放松排尿、二次排尿和尿后尿道擠壓。
④精神放松訓練：尿急患者可以分散尿意感覺，擠捏陰莖、呼吸訓練和會陰加壓。
⑤盆底功能訓練：可以改善儲尿期癥狀。
⑥排尿日記或頻率尿量表：以儲尿期癥狀為主的LUTS患者推薦使用。
（2）飲食調(diào)整
①改變生活嗜好：避免或減少咖啡、酒、辛辣食物攝入。
②合理的液體攝入：適當限水，可以緩解尿頻；夜間及外出前，適度限水。
2019版指南新增了行為改進及飲食調(diào)整，對于觀察等待的患者或者在治療前、治療中，能夠有效的緩解LUTS，尤其是行為改進，能夠針對不同的癥狀，選擇相應的改進方式，是一種安全有效的選擇。
3、藥物引起排尿困難
下圖所示，擴張血管藥物可以使前列腺充血，增加尿道阻力，增加排尿困難。但是α1受體阻斷劑除外，例如特拉唑嗪，既能通過阻斷血管平滑肌α1受體，起到直接舒張血管平滑肌作用，使血管擴張。又能作用于尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌α1受體，起到緩解排尿困難作用。
總結(jié)，針對某些藥物的副作用，影響膀胱逼尿肌及括約肌功能，妨礙排尿過程,加重排尿困難，甚至發(fā)生尿潴留。現(xiàn)進行了歸類匯總，避免使用的藥物指導如下。
4.藥物引起的排尿困難的治療及預后
出現(xiàn)排尿困難的患者均根據(jù)病情需要減量或停用，采用腹部按摩、熱敷等方法改善排尿困難癥狀，老年男性患者給予非那雄胺、黃酮哌酯及哈樂口服，女性患者可給予黃酮哌酯口服。經(jīng)上述處置仍不能自行排尿則應行導尿處置。藥物引起的排尿困難，當停藥后，大多數(shù)三天到一周內(nèi)就可以消失。
這些重要內(nèi)容的更新，對良性前列腺增生的臨床治療和整個下尿路的處理都有著重要的指導意義。
相信在2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》的指導下，我國的泌尿外科事業(yè)，能夠快速發(fā)展，早日實現(xiàn)健康中國的奮斗目標！在此，再次感謝泌尿外科前輩們的辛勤付出與寶貴經(jīng)驗！
參考文獻：
2019版《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》
作者簡介
高龍遠